認知症カンファレンスシート　v 17
開　催　日
平成
年
月
日
様
生年月日
時　間
場　所
参　加　者
利用者氏名
T
S
年
月
日
要介護度
現在の状態
《身体的要因》
認知症の分類
アルツハイマー型
脳血管型
レビー小体型
パーキンソニズム
構成障害
認知機能の動揺（夕方～夜間）
抗精神薬感受性の亢進
睡眠時異常行動
幻視・幻聴
筋の固縮
前頭側頭葉変性症
再生障害
常同行動
時刻表的生活
被影響性の亢進
既　往　歴
硬膜下血腫
多発性脳梗塞
糖尿病
むずむず足症候群
慢性腎不全
肝疾患
胆道疾患
心臓病・心房細動
婦人科系　（　）
泌尿器科系（　）
眼病
ガンの進行
てんかん
反復行動
食行動の異常
脱抑制
特発性正常圧水頭症
高次脳機能障害
現　況
排便状態　（　）
せん妄
排尿状態　（　）
脱水傾向
水分量　（　）
貧血
食事形態　（　）
感染症
味覚減退
味覚異常
異食
高血圧（昼間・夜間）
盗食
脂質異常
収集癖
ナトリウム値等
弄便
甲状腺機能低下症
つばを吐く
ビタミンB１２
《精神的要因》
精神的な影響（関わり等）
他の利用者との関わり
（　）
スタッフとの関わり
（　）
生活暦と今の暮らしぶりの変化
（　）
最近目立つしぐさや言葉
（　）
《環境的要因》
環境による影響（居心地）
居室内
（　）
リビング内
（　）
トイレ
（　）
与　薬
抗精神薬（　）
半減期 （　）時間
睡眠薬　（　）
半減期 （　）時間
アリセプト
抗てんかん薬
抑肝散
風邪薬
降圧剤
かゆみ止め飲み薬
下剤種類（　）
投与状態（　）
その他の追記
低栄養
発熱
その他の追記
その他の追記
仮説と対応方法
高齢者ケア研究会

認知症カンファレンスシート Ver.20