問診票（急性疾患用）

問
診
名前
票（急性疾患用）
年齢
歳
ヶ月
体重
Kg
下記の質問にお答えください。
□発熱
□おしっこ
（なし・あり）
量は（いつもどおり
ありの場合、それはいつからですか。
おしっこの色は（透明
（
最後の排尿はいつでしたか。（
）
昨日最高
℃
本日最高
濃い黄色
茶色）
時間前）
（なし・あり）
（なし・あり）
□
□咳
薄い黄色
℃
□元気
□喉の痛み
少ない）
食欲
（なし-水分もとれない・なし-水分はとれる・あり
（なし・あり）
）
ありの場合、それはいつからですか。
（
□薬物アレルギー
）
（なし・あり）
ありの場合それは何ですか。
咳の様子について該当するものを選んでください。
・乾いた咳をする
□食物アレルギー
・痰のからんだ咳をする
（なし・あり）
ありの場合、それは何ですか。
・だんだん痰がからむようになった
・声枯れがある
・ヒューヒュー
□鼻水
□お薬の剤形の希望（シロップ
またはゼイゼイする
粉
錠剤）
□下の項目の該当するところに○をつけてください。
（なし・あり）
ありの場合、それはいつからですか
（
）
病名
かかった
予防接種
麻疹（はしか）
未・済
未・済
・黄緑がかった色で粘っこい
風疹（三日ばしか）
未・済
未・済
・だんだん色がついてきた
水痘（みずぼうそう）
未・済
未・済
流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
未・済
未・済
百日咳（三種混合）
未・済
未・済
結核（BCG）
未・済
未・済
鼻水の種類について、該当するものを選んでください。
・透明で水のよう
□腹痛
□下痢
（なし・あり）
（なし・あり）
ありの場合、それはいつからですか。
（
３週間以内にこの表の病気にかかった方が近くにいましたか。
）
1 日の回数はどのくらいですか。（
回）
1 回の量はどのくらいですか。
□嘔吐
中くらい
ありの場合、それはいつからですか。
）
嘔吐の回数はどのくらいですか（
回）
嘔吐について、該当するものを選んでください。
・気持ちが悪くて吐く
・水分を飲ませると吐く
・咳で吐く
・吐かないが気持ち悪そう
最後に吐いたのはいつですか。（
）
□他に相談したいことがありましたらお書きください。
少ない）
（なし・あり）
（
はいに○をつけられた方、それはどの病気ですか。
（
便の色は何色ですか。
（多い
（はい・いいえ）
時間前）

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