ＭR I 検査予約申込書 2 0 1 0 年用 ご予約 ＦＡＸ： ０８６−２８１−７５７５ １．お申込み日 平成 年 月 日 ２．岡山大福クリニックでの診療は （ 初めて ・ 受診したことがある ） （ふりがな） ４．性別 ３．お 名 前 ７．電話 番号 ( 男 ・ 女 ） Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ 年 月 日 （満 歳） ５．生年月日 （〒 ６．ご住所 No.091219 ＊マンション・コーポ名 部屋番号までご記入ください。 ） 市 郡 ご自宅 （ ） − 緊急連絡先 （ ） − ９．健康保険の種類 本人 ・ 被保険者 ・ 国保 ・ 本人任意継続 ・ その他（ ） １．頭 部 撮影時間 ２．頸 椎 １部位：約３０分 ３．腰 椎 ４．上腹部（肝臓・胆嚢・腎臓） ５．下腹部（男性：前立腺・膀胱) (女性：子宮・卵巣） １０．希望部位 希望部位に ○をつけてください。 ２部位以上でも結構です。 １１．ご希望日時 ８．確認書 （ ） − 返信FAX 撮影日：月∼土曜日１０：３０∼１２：００／１５：００∼１７：００（祝日除く） 第１ 希望日 月 日 （ ） 午前・午後 時頃 第２ 希望日 月 日 （ ） 午前・午後 時頃 １２．どのようにしてこの検査をお知りになりましたか？ □ 診療に来ている □ インターネット □（本人・家族の）会社が契約しているため □ 近くに住んでいる □ 三宅医院・ハロー歯科・リフレ・ろはす倶楽部を通じて □ 以前にも受けたから □ 知人の紹介 （紹介者： ） □ このチラシを見て □ その他 （ ） 岡山大福クリニック記入欄 確認書 （岡山大福クリニック → ご予約者様） 撮影日時 撮影部位 月 日 （ ） 時 分 ∼ １．頭 部 ２．頸 椎 ３．腰 椎 ４．上腹部 ５．下腹部 上記内容でご予約を承りました。予約時間の２０分前にお越しください。 婦人科 ・ 乳腺外科 内 科 ・ 消化器科 眼 科 〒 701-0204 岡山市南区大福３９３−１ 予約担当： お電話でのご予約 TEL： ０８６−２８１−２０４７ お問い合わせ
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