２０１５ ナイトー自動車販売 秋のお楽しみ会 参加申込書 主催：(有)ナイトー自動車販売 開催日 2015年 １１月 ８日（日） フリガナ 性 別 氏名 男・女 受付 １１月 １日まで 年 齢 生 年 月 日 才 年 月 日 職業又は勤務先 〒 － 住所 ＴＥＬ（ ） － 参加車輌（車種と車両型式） （例：シルビア・S15 など） 回 ナイトーお楽しみ会参加回数 タカタベストタイム 秒 (初走行の方は"初"を記入) 参加登録車名 ５ラップ バトルのみ 10,000円 通常のサーキット走行希望者 1１,000円 通常の走行と、ワンラップアタック１回 1１,000円 通常の走行と、５ラップの模擬レース スーパー アタック＆ ５ラップバトル 1２,000円 バトルに参加 一般 スーパー アタックのみ 通常の走行と、スーパーアタック＆５ラップ 使用タイヤ R ・ S 使用タイヤ R ・ S 使用タイヤ R ・ S 今回の目標やどんなことをしたいか、どんなことを習いたいかなど コメント （自由記入） 誓 約 書 私は、本走行会参加にあたり、関連して起きた死亡・負傷・物損、その他の事故で私自身、及び私が指名した サービス要員等の受けた損害に対して、決して主催者、会場所有者等に対し、非難したり責任の追求、および 損害賠償を要求しない事を誓約致します。尚、この事は、事故が主催者の手違い等に起因した場合であっても 変わりありません。同乗走行、スタッフの運転による車両の破損などに関しても同様とします。 コース・コース設備に対して私自身が起因となる損害等が生じた場合には、全額弁償致します。 私は、自動車運転において標準能力を持っていること、並びに参加車両においても、適格であり、且つ スポーツ走行が可能であることを誓い参加申込をします。 運転者署名 年 月 日 親権者署名 印 年 月 日 （満２０歳未満の場合） 印 ■参加費は １人 10,000 円です。 （スーパーアタック又は５ラップバトル参加の方は、それぞれ 1,000円プラス) ■不明点など気軽にお問い合わせ下さい！（ 0823-77-0７０６） FAXお申し込み（0823-77-0740）時はエントリー代のお振込みをお願いします。 振込先：呉信用金庫 郷原支店 普通：0967512 走行会事務局 内藤頼康 ■連絡先電話番号は必ずご記入下さい、FAX受領後、こちらから折返しご連絡させていただきます。 ■申込書の枚数が不足する場合は、お手数ですがコピーしてご使用お願いいたします。 TAKATA
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