子ども番号 様式第1号（第４条関係） 保 育 所 入 所 申 込 書 きょうだい 調査票 状況書 平成 年 月 日 保護者住所 鹿嶋市 鹿嶋市長 様 保護者氏名 印 電話番号 「入園のしおり」記載事項に同意のうえ，保育所への入所につき次のとおり申し込みます。 氏 名 入所児童 ふりがな 扶 養 ☆ 生 年 月 日 性 別 平成 年 月 日生 歳 男 ・ 女 第１希望 （希望理由） 入所を希望 第２希望 （希望理由） する 保育所名 第３希望 （希望理由） 第４希望 （希望理由） 保育の実施を希望する期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日まで 認定証番号 ※新年度申込時のみ 私立認定こども園申込み有無 有 ・ 無 市担当者記入欄 記入上の注意 この入所申込書は，保護者が次の点に注意し記入のうえ鹿嶋市こども福祉課に提出してください。 なお，その家庭から2人以上の児童が同時に入所を申し込む場合は，それぞれの児童ごとに1枚 の用紙を用いてください。 1 「入所児童」の欄は，「氏名」にふりがなを付し，「年齢」の欄は，入所予定年度の４月１日現在の年齢を 記入し，「性別」の欄は該当するものを○で囲んでください。 2 「入所を希望する保育所名」は，希望する順位に従い保育所名を記入し，また，その保育所を 希望する理由（例えば，既に兄が入所しているため，母の勤務地に近いため，自宅に近いため等） を記入してください。 3 「保育の実施を希望する期間」には，小学校就学始期に達するまでのうち，保育所の利用を希望する期間を 記入してください。 4 保育所への入所について，以下のことがある場合ついて希望に添えないことがありますので， あらかじめご承知ください。 ・ 保育を必要とする事由に該当しないため，希望する認定が受けられない場合 ・ 希望者が多数いるため希望する施設に入所できない場合 ・ 保育を必要とする事由により利用期間の希望に添えない場合 ＊ 希望の保育所に入園できなかった場合 □ 空き待ちをする □ 空いている所があれば，希望保育園以外でも入所する □ その他 （ ） ＊ 保育所に入園できなかった場合 □ 現状の保育を続ける □ 認可外保育施設等を考える □ 育児休業を延長する 確認事項 □ その他 （ ） （該当事項 ＊ 同時に２人以上申込みの場合 に□） □ 同時に同じ保育園に入所できるまで空き待ちをする □ 同時であれば別々の保育園でもよい □ １人でも入所できればよい → □ 他の児童は兄弟姉妹と同じ保育園でのみ空き待ち □ 他の児童は別々の保育園でもよいので空き待ち □ 他の児童は認可外保育施設に入所し空き待ち 家 庭 状 況 調査 票 受付日 受付代行者（保育園） 平成 年 月 日 児 童 氏 名 緊急連絡先 携帯や祖父母等の連絡先 児 童 の 状 況 保護者 氏 名 自宅 ＴＥＬ ② ① 健 康 良 ・ 弱 病名〔 〕 身障 級 現 状 自家保育 ・ 他家保育 ・ 別居の祖父母 ・ 勤務先帯同 ・他施設 特記事項 同居 ・ 別居（どちらかを○で囲む） 父 方 の 祖 父 母 受付者（職員） 別居の場合の住所 電話番号 住所 TEL 氏名 勤務時間 職業 勤務先 時 分 ～ 時 分 祖 父 （ ）歳 疾病等 入院 ･ 通院 月 回 ・ 週 回 身障 級 氏名 勤務時間 職業 勤務先 時 分 ～ 時 分 祖 母 （ ）歳 疾病等 入院 ･ 通院 月 回 ・ 週 回 身障 級 同居 ・ 別居（どちらかを○で囲む） 母 方 の 祖 父 母 別居の場合の住所 電話番号 住所 TEL 氏名 勤務時間 職業 勤務先 時 分 ～ 時 分 祖 父 （ ）歳 疾病等 入院 ･ 通院 月 回 ・ 週 回 身障 級 氏名 勤務時間 職業 勤務先 時 分 ～ 時 分 祖 母 （ ）歳 疾病等 入院 ･ 通院 月 回 ・ 週 回 身障 級 氏 名 （ ）歳 続柄（ ） 就労 ・ 未就労 勤務先・学校名等（ 氏 名 そ の 他 その他の 同居家族 （ ）歳 続柄（ ） 就労 ・ 未就労 勤務先・学校名等（ 氏 名 送 迎 TEL 勤務時間 ） （ ）歳 続柄（ ） 就労 ・ 未就労 勤務先・学校名等（ 特 そ 記 の 事 他 項 TEL 勤務時間 ） （ ）歳 続柄（ ） 就労 ・ 未就労 勤務先・学校名等（ 氏 名 TEL 勤務時間 ） TEL 勤務時間 ） 送迎者（ ），交通手段（ ） 児童の心身状況書 記入日 平成 年 月 日 児童名≪ ≫ ※該当する項目を○で囲むか，必要事項をご記入下さい。 １歳未満の児童については，記入時点の状況をご記入下さい。 食 事 排 泄等 着 脱 衣 こ と ば 遊 び 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 5 はし又はスプーンを使用して食べられる。 大人の助けがあれば食べられる。 食べさせてもらう。 大小便とも自分でできる。 大人の助けがあればできる。 自分ではできないが便意を知らせることができる。 オムツを使用している。 自分で脱ぎ着し，ボタンかけもできる。 簡単なものは自分で出来る。（ 着る ・ 脱ぐ ） 大人にしてもらう。 普通に話ができる。 単語等でどうにか話す事ができる。 ことばにならない。 誰とも（近所の子等と）遊べる。 誰とも（近所の子等と）遊べるが一人になりやすい。 遊びたいが仲間に入れない。 親または兄弟としか遊ばない。 いつも一人で遊んでいる。（近所に子どもがいない ・ 一人遊びが好き ） 1 アレルギー疾患はありますか？ ない ・ ある ⇒２へ アレルギー 2 アレルギー疾患の種類はなんですか？ 気管支喘息 アレルギー性鼻炎（花粉症） アレルギー性結膜炎（花粉症） アトピー性皮膚炎 じんましん アナフィラキシー 食物アレルギー（原因食品： ） ★ 医師から注意されていることや重い病気にかかったことがありますか? ない ・ ある（ ） ある場合，かかりつけ医療機関名（ ） その他 ★ 行動やくせなど，発達の面で心配になっている事はありますか? ない ・ ある（ ） ★ その他 母子健康手帳の予防接種の記録（１）から（４）までをコピーし（A4サイズの用紙に拡大なし）， 予防接種歴 ホッチキスで綴じてください。 （もしくは，コピーしたものをお持ちください。） 保育所名 予防接種歴 提出用紙 保護者名 児童名 予防接種の記録 母子健康手帳のコピーをこのページの右上にホチキスで綴ってください。 （もしくは，コピーしたものをそのままお持ちください。 ※A4サイズ用紙に拡大なしでコピーしたものを切り取らずにお持ちください。） 鹿嶋市の母子健康手帳のＰ５０～５３です。 【予防接種の種類】 ・ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ ・ＢＣＧ ・麻しん（はしか） ・風しん ・日本脳炎 ・インフルエンザ菌ｂ型（Hib） ・小児肺炎球菌 ・水痘（すいとう） ・おたふくかぜ ・Ｂ型肝炎 ・インフルエンザ 保育園等の利用に関する確認票 以下の確認事項をお読みください。 ご理解いただきましたら，□にチェックをお願いします。 確 認 事 項 チェック欄 1 虚偽の申込みをした場合は内定を取消しとし，明らかになった時には， 保育の利用を解除（退所）します。 □ 2 申し込み後，ご家庭の状況（就労状況・妊娠など）に変更があった場合は， 必ずご連絡ください。 □ 3 入所決定後，利用者負担額（保育料）を定められた期日までに納付していただ きます。 □ 4 利用者負担額（保育料）は１ヶ月単位です。月の初日に在籍していれば，１ヶ月 の利用者負担額（保育料）がかかります。 □ 5 ３歳以上児は，給食費がかかります。給食費は，各園に直接お支払いいただき ます。公立保育園の給食費は１ヶ月単位です。月の初日に在籍していれば， １ヶ月の給食費がかかります。私立保育園につきましては，各園にご確認くださ い。 □ 6 アレルギー食については，集団給食の範囲の中で，医師の指示のもと除去等を 行います。完全対応ではありませんので，除去項目が多岐にわたる児童につい ては，ご家庭のご協力をお願いすることもあります。なお，給食費の取り扱いは 上記のとおりです。 □ 7 鹿嶋市独自の制度として，１５歳以下のお子さんが３人以上いるご家庭の３番 目以降のお子さんの利用者負担額（保育料）は０円となります。ただし，市税と 利用者負担額（保育料）に未納がない方が対象となるため，指定の期日まで に，納税証明書の提出が必要となります。指定の期日までに提出がなかった場 合は，提出を受けた翌月分からの適用になります。 □ 8 （出産予定の方） 出産要件で入所できる期間は，出産予定日の前後各約２ヵ月です。期 間終了後は退所となり，以降継続して入所を希望する場合には，再度お 手続きが必要となります。 □ （求職活動中の方） 求職中の方は，入所後９０日以内に就労証明書を提出し，認定の変更 手続きをしてください。入所後９０日を超え就労開始とならないときは，退 所していただく場合があります。 □ 9 10 当 て は ま る 方 は ご 記 入 く だ さ い 。 （転出予定の方） 転出先についてご記入ください。 【転出先住所】 □ 【転出時期】 申込みにあたり，以上のとおり確認しました。 平成 年 月 日 保護者氏名 印 様式第1号 子ども番号 きょうだい 保 育 所 入 所 申 込 書 調査票 状況書 記 入 例 平成 ２７ 年 １１ 月 １７ 日 保護者住所 鹿嶋市 平井１１８７－１ ○○ハイツ１０２ 鹿嶋市長 様 保護者氏名 鹿嶋 一郎 鹿嶋 印 ≪ 年齢別保育実施期間（就学前まで） ≫ 電話番号 ０２９９－８２－○○○○ 「入園のしおり」記載事項に同意のうえ，保育所への入所につき次のとおり申し込みます。 氏 名 入所児童 ふりがな かしま たろう 鹿嶋 太郎 扶 養 ☆ 生 年 月 日 性 別 年齢 平成 ２６ 年 ４ 月 ２５ 日生 １歳 男 ・ 女 0 歳児 H27. 4. 2 ～ 1 歳児 H26. 4. 2 2 歳児 第１希望 ○○○保育園 （希望理由） 自宅から近いため 入所を希望 第２希望 ○○○保育園 （希望理由） 勤務先から近いため する 保育所名 第３希望 ○○○保育園 （希望理由） 知人が通園中のため 右の表を参考に記入 第４希望 ○○○保育園 （希望理由） 保育方針が気に入ったため 保育の実施を希望する期間 平成 ２８ 年 ４ 月 １ 日 ～ 平成 ３３ 年 ３ 月 ３１ 日まで 認定証番号 ※基準日：平成２８年４月１日 入所希望年度 の４月１日時点 での年齢を記 ※新年度申込時のみ 私立認定こども園申込み有無 有 ・ 無 市担当者記入欄 記入上の注意 この入所申込書は，保護者が次の点に注意し記入のうえ鹿嶋市こども福祉課に提出してください。 なお，その家庭から2人以上の児童が同時に入所を申し込む場合は，それぞれの児童ごとに1枚 の用紙を用いてください。 1 「入所児童」の欄は，「氏名」にふりがなを付し，「年齢」の欄は，入所予定年度の４月１日現在の年齢を 記入し，「性別」の欄は該当するものを○で囲んでください。 2 「入所を希望する保育所名」は，希望する順位に従い保育所名を記入し，また，その保育所を 希望する理由（例えば，既に兄が入所しているため，母の勤務地に近いため，自宅に近いため等） を記入してください。 3 「保育の実施を希望する期間」には，小学校就学始期に達するまでのうち，保育所の利用を希望する期間を 記入してください。 4 保育所への入所について，以下のことがある場合ついて希望に添えないことがありますので， あらかじめご承知ください。 ・ 保育を必要とする事由に該当しないため，希望する認定が受けられない場合 ・ 希望者が多数いるため希望する施設に入所できない場合 ・ 保育を必要とする事由により利用期間の希望に添えない場合 ＊ 希望の保育所に入園できなかった場合 □ 空き待ちをする □ 空いている所があれば，希望保育園以外でも入所する □ その他 （ ） ＊ 保育所に入園できなかった場合 □ 現状の保育を続ける □ 認可外保育施設等を考える □ 育児休業を延長する 確認事項 □ その他 （ ） （該当事項 ＊ 同時に２人以上申込みの場合 に□） □ 同時に同じ保育園に入所できるまで空き待ちをする □ 同時であれば別々の保育園でもよい □ １人でも入所できればよい → □ 他の児童は兄弟姉妹と同じ保育園でのみ空き待ち □ 他の児童は別々の保育園でもよいので空き待ち □ 他の児童は認可外保育施設に入所し空き待ち 生年月日 期間 退所年月日 H28. 2.19 6 年度間 H34. 3.31 ～ H27. 4. 1 5 年度間 H33. 3.31 H25. 4. 2 ～ H26. 4. 1 4 年度間 H32. 3.31 3 歳児 H24. 4. 2 ～ H25. 4. 1 3 年度間 H31. 3.31 4 歳児 H23. 4. 2 ～ H24. 4. 1 2 年度間 H30. 3.31 5 歳児 H22. 4. 2 ～ H23. 4. 1 1 年度間 H29. 3.31 家 庭 状 況 調査 票 受付日 受付代行者（保育園） 平成 年 月 日 児 童 鹿嶋 太郎 氏 名 緊急連絡先 携帯や祖父母等の連絡先 児 童 の 状 況 ① 保護者 氏 名 自宅 ＴＥＬ 鹿嶋 一郎 ０９０－１１１１－１１１１（母） ② 記 入 例 ０２９９－８２－○○○○ ０９０－２２２２－２２２２（父） 健 康 良 ・ 弱 病名〔 〕 身障 級 現 状 自家保育 ・ 他家保育 ・ 別居の祖父母 ・ 勤務先帯同 どなたの番号か分かるように，番 号の後に（）で明記してください。 ・他施設 特記事項 同居 ・ 別居（どちらかを○で囲む） 父 方 の 祖 父 母 受付者（職員） 別居の場合の住所 電話番号 住所 鹿嶋市平井１１８７－１ ○○ハイツ１０２ TEL ０２９９－８２－○○○○ 氏名 鹿嶋 三郎 勤務時間 ８ 時 ３０ 分 ～ １７時 ３０分 職業 会社員 勤務先 ○○株式会社 就労時間・診断状況を記入し， 祖父母が保育できない状況 を明確にしてください。 祖 父 （ ６０ ）歳 疾病等 入院 ･ 通院 月 回 ・ 週 回 身障 級 氏名 鹿嶋 幸子 勤務時間 ９ 時 ３０ 分 ～ １６時 ００分 職業 パート 勤務先 ○○洋品店 祖 母 （ ６０ ）歳 疾病等 入院 ･ 通院 月 回 ・ 週 回 身障 級 同居 ・ 別居（どちらかを○で囲む） 氏名 母 方 の 祖 父 母 別居の場合の住所 電話番号 住所 東京都○○区○○３丁目○番○号 TEL ０３－○○○－○○○○ 亡 勤務時間 時 分 ～ 時 分 祖 父 職業 （ ）歳 勤務先 疾病等 入院 ･ 通院 月 回 ・ 週 回 身障 級 氏名 茨城 良江 勤務時間 職業 無職 勤務先 時 分 ～ 時 分 祖 母 （ ６２ ）歳 疾病等 入院 ･ 通院 月 回 ・ 週 ２ 回 身障 級 氏 名 鹿嶋 花子 （ １０ ）歳 続柄（ 姉 ） 就労 ・ 未就労 勤務先・学校名等（ ○○小学校 氏 名 そ の 他 その他の 同居家族 （ ）歳 続柄（ ） 就労 ・ 未就労 勤務先・学校名等（ 氏 名 送 迎 TEL 勤務時間 ） （ ）歳 続柄（ ） 就労 ・ 未就労 勤務先・学校名等（ 特 そ 記 の 事 他 項 TEL 勤務時間 ） （ ）歳 続柄（ ） 就労 ・ 未就労 勤務先・学校名等（ 氏 名 TEL 勤務時間 ） TEL 勤務時間 ） 送迎者（ 母 ），交通手段（ 車 ） きょうだいなど，祖父母以外 の同居家族の状況を必ず記 入してください。
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