東京都金属プレス健保共済会 (担当者 殿) 常備薬ならびに健康維持薬の斡旋について 貴事業所益々ご隆盛のこととお慶び申し上げます。 日頃、当健保共済会の運営にご理解とご協力いただき厚くお礼申し上げます。 この度、皆様の健康管理に欠かせない家庭常備薬を別紙の通り斡旋いたしますので、下記 要領にて取りまとめのうえお申し込みください。 請 提出期 日,・,平成27年7月7日(火)となっておりますが、取りまとめのお時間がありますので 7月10日(金)までに送付してください。 斡旋に関する照会先 -・下記の取扱業者(白石薬品株式会社) 申込方法 -個人申込書を取りまとめのうえ右記申込総括表を添付し、返信用封筒にて 下記送付先迄お申し込みください。 送 付 先 - 〒134-8790 東京都江戸川区臨海町5-2-2 三共ビル4階 白石薬品株式会社 現品送付 - 8月上旬ごろより随時、白石薬品株式会社より事業所宛に送付されます。 (請求書(各事業所)、個人申込書(納品書)を薬品と同時に配布いたします。 ) 取扱業者 - 白石薬品株式会社(担当:神山・中村 管理薬剤師:村上) TEL:03-6808-4641(平日9:00-17:00) 白石薬品株式会社 行 平成26年 月 東京都金属プレス健保共済会 常備薬申込総括表 申込枚数 この用紙は直接機械に読み込ませて、商品の発送,配達時の伝票として縮小して 使用しますので、大きくはっきりとご記入ください。 ※ ゴム印およびコピー不可 T 納品先住所 電話番号 事業所名 所 属 i 担当者名 ◎この用紙は発送の際、大変重要になりますので、お申込書には必ずこの総括表を 添付してください。 業者記入欄 「「「圏 図回 〇〇 〇〇〇 回○○ 剪 〇m:- -ss B 回田-i国 襲憲醗縫積善Ls誌攫澱諜翳轟薫鄭款,爆轡肇襲嬢-関連し音義 鰭麗驚鍾欝離籍 騒覆汚損諌膏繚薬篭駁教務繊聾欝霧欝撥総纏轟綴摘め耀選蓋 蓄翳瀧義経凄抗議 議義経韻蓋臨墓醗撮鰹轟掴鶉捌騒騙捌瀕一束蟻諏戴軽薄 務ぎ凱憾寵 薫蒸撥 歯槽膿漏・歯肉炎・歯石沈着の予防に 歯肉炎・歯槽膿漏の諸症状の緩和 窃劃=8溌臨戦醜聞離鮮率縁醜駄藤鰯親潮繊灘ii〝ii -≡-=__三一5-...撚鱗縛鮮 縫_i藷誘発顛 ?.a I4リハィ xシ 遭愚愚案竪綱 'Rリ ィ ィ ィ ィ ィ耳爾 虜敢ヌ( 6堀蛻耳爾 * 120g アセス 藷霜 950。 /ヽ フジサブデンタルEX 麗辞 510円 白い歯・美しいロもとの トータルケア 態義認薬1、 末侭 N 罠? 義家""i: ∴一言 サンスター 110g iンズダニ、 薬用APホワイトペースト リフレッシュミント 鷲 天然毛。密毛でフラットカット 歯科医院推奨歯ブラシ(袋入り) ∴∴ 「 のブラシで歯や歯ぐさの汚れを やさしくきれいに除去 G J・H・P 1本 歯科医院用デンタルブラシC-19 議216円 120円 大 鼻水・鼻づまり・のど の痛み・せき・たん・ 発熱・関節の痛みの 緩和 樋屋寄応丸96mI ヒヤこどもかぜシロツ 繭胃 680円 錠 ※医薬品は説明書をよく読んで正しくお使いください。 肇_- ライオン 1本 軟毛ライオン 議オープン 250円 耳自? モ「 b gX4 凄'.'EfigJn''!aI'1g'差置-の殺菌・消毒 欝窒 -"-一 億mも置一 筋嫁,SタJ繊si'載' なき震,叢郷,轍真通 妹漕纏 綿麺 飯襟の 敬 第一三共 40ml鰭憲狭 マキロンS 嵩顛誓 露語 260円 腰 パッケージ変更となり、写真と異なる場合がございますのでご了承ください。 手指のあれ・ひじ・ひ'誓ペ'′珊畑 ざ・かかとの角化症 護籍 (尿素20%+ビタミンE 配合) 第一三共 45g ニューウレアクリーム20% 繭 410円 皮膚を保護し、肌あれ・ デジタル表示の体温 計(陳水機能・実測 乾燥を防ぐ(アロエ エキス・尿素・ヒアルロ ン酸配合) 式(わき:10分以上、 口中:5分以上) ) コスモビューティー120g 粒 シチズン CT422 シチズン電子体温計 ALoE配合Skin cream 翳覇 700円 議1,620円 850円 ※医薬品を使用する際は、用法・用量を必ずお守りください。 ※薬事法の故正により、販売店舗の許可内容や写真等の情報を記載することとなりました。 要指導医薬品はその他の一般用医薬品と混在しないよう区別し、購入者が直接手を触れられ 1.店舗の管理及び運営に関する事項 ないよう陳タ 指定第2類 冩)V 関する解説 店舗名称:白石薬品株式会社東京支社東京物流センター 云ノ> ,X,メ レ) ht }闔9o)V -ネ+リ,レ) h }闔9o)V ,iUネ麌+8.ィ,H* ネ+r 薬品の情報提供カウンターから7m以内の範囲に陳列します, 香.治定第2類医薬品の禁忌確認及び 倡y. c)}闔9o)V レI c)}闔9o)V ノ(h,X. H抦髦.)6儻zHリ) 竟*IV ,X │8/ 8* ,H*" る方など服用者の状態によって重篤な副作用が生じる可能性があり、注意を要する医薬品 として指定されたものです○「使用上の注意」をよく読んでお使いください○書目談は本店舗 店舗所在地:東京都江戸川区臨海町5-2-2三共ビ,レ4階 有効期間:平成27年3月6日-平成33年3月5日 薬効別にまとめ、第1類.第2類.第3穎医薬品のリスク区分ごとに分類しております〇 (第1類医薬品は購入者が直凄手を腫れられないよう陳列します。) 神山圭子 四.当該店舗に勤務する薬剤師又は登録販売者の 餃ノHH ゥ ナネ 9o)V儉ノHB頷xヌb駭(*(リx.リ+ 登録販売者:佐野信棄(梱包.配送等に係る業務) 互.取り扱う要指導医薬品及び-∵般用医薬品の区分 c)}闔9o)V忠 ケ. c)}闔9o)V丁I 病院.診藻所で処方された医薬品やこ薬局などで購入した医薬品を適正に使用したにも関わ らず発生した 兀グノw ,Y?ネ *ゥTケwh, i7 ネ 餬 .( ・ , x,ネノ(ヤ餒リ・ , (*(,JHキ鞋 クケWB 佛x.仂ik を行う制度です.I救済制度相談窓口‥(独)医薬品医療機器総合機構lTEL:0120-149-931 c9}闔9o)V お客様の個人情報は医薬品の安全性確保及び商品の確実なお届けのために使用するもので、 六.勤務者の名札等による区細こ関する説明 それ以外の目的には使用いたしません○プライバシーマーク登録番号‥第20000263(05)辛 月∼金曜日9:00-17:00(祝日.お盆.年末年始を除く) みの受付時間がある場合にはその時間 所轄保随所:江戸川区保健所生活衛生課薬事衛生係TEL:03-3658-3177 3.特定販売に関わる事項 2.要指導医薬品及び一般用医薬品の販売に関する制度に関する事項 -.要指淳医薬品、第1額医薬品、第2類医薬品 冽h轌; o)V I 駘ィ,Yo(ナ8 , h. 饑 ヲルDh*ゥTケwh, 9o)V (一般用医薬品として使用経駒場かもの、または、劇薬に指定※当店舗では 嘉窪誤品‥特にリスクが高い醸品葉盈三〇 -ヽ__- ∼ ∼ ∼ ・aI... 耳耳 繭H メ (副作用の安全性や服用ー使用方法に特に注意を要するもの) 第2嶺医薬品:リスクが比較的高い医薬品 (まれに重篤な鍵康硬膏が生じる可能性がある成分を含むもの:胤邪薬、鼻炎薬、 胃腸薬など) (身体の変調.不請が起こるおそれのある成分を含むもの:ビタミン剤など) 医薬品一覧や各商品の外箱.外装に、それぞれの区分が表記されております。 三.要指導医薬品、第1類医薬品、第2類医薬品 及び第3類医薬品の情報の提供及び指導に 冽h轌; o)V陶o(ンネ踪, h.芥ラy?ネ *ィ諍w gケ ネ,X* . w / ,h i9i5云ネ,X,メ を確認した上で対面にて、書面を用いた情報取り扱って その氏名 四.開店時間と特定販売を行う時間が異なる場合にあ 関する解説 c }闔9o)V陶o(ンネ踪, h.劾IYlィ/ *(+リ 饑 コ雹 ラ8*(-ネ+v 第2類医薬品‥薬剤師又は登録販売者により、必要な憎報提供を行うよう努めます 第3類医薬品:お求めに応じて必要な情報提供をいたします○ 互.特定販売を行う薬局製造販売医薬品又は 刪纐 品は全て使用期限1年以上の商品を販売いたしますC 「申込書」に必要事項をご記入のうえ、平成27年7月7日(火)までにご担当者に申込書 を提出してください。 ご担当者の方は総括表を添付し、返信用封筒にいれて下記送付先までお送りください。 平成27輩 7月7日(火) なお、斡旋に関する照会先は、下記の取扱業者までお願いします。 〒134.0085 東京都江戸川区臨海町5・2-2三共ビル4階 白石薬品株式会社 平成27年8月上旬ごろより 現品受領後、各事業所のご担当者にお支払いください。 白石薬品株式会社東京支社東京物流センター 東京都金属プレス健保共済会受付係 TEL. 03-6808-4641 (平日9:00-17:00) ( ィt }闔9o)V宙轌. c)}闔9o)V著,リ抦髦.(リ)Eネ IDIWx, ど禁忌事項に該当する場合、重篤な副作用を生じる可能性 がおります.医 劔o)V (*(,Hエ2 になることがございましたら 専門家へお問い合わせください.(03-6808-4610) I I 白t白 ;暮春霊≡霊宝:基重電乱獲重重言 ・-≡一一一一=一一:i-=*_1111-雫5--=-----一、 一一一一、111頚..+..- 1.東京都金属プレス健保共済会及び白石薬品株式会社では常備薬等の申込受付、 商品の確実なお届けの為.申込書を通じてお客様の個人情報を入手いたします。 2 、東京都金属プレス健保共済会及び白石薬品株式会社がお預かりしたお客様の 個人情報は、正確な事務取扱規範に従い、上記以外の目的で使用したり、第三者 に提供したりすることは一切ないことを確約いたします。 竃灘関釜薄翻 撥霞義損議運態蒜畿薗擬態 騒 琵蜜 偖テ モ コメ粐粫迄ヒ闔ィ耳耳耳耳耳耳耳爾 ァノ 驃リ品f騫h芥 ノz -ノ*韲 ht叫!W…pmda.勘jpIkenk0両ga亘mp而dex:h州 イ 鰮 {飄冩扱セ4 聡 翻 儼冖ツ 厚生労働省の指導により、濫用等の恐れのある販売個数制限の医薬品は、 原則、購入数を薬効分類ごとにお「人様1個とさせていただきます。 やむをえない事情で2個以上お申し込みの場合は、下記チェック項目をご確 認のうえ、当てはまる項目にチェックを記載ください。下記チェック以外の理 由で2個以上お申し込みの方は、理由欄にその理由を具体的に二言己入くださ い。必要に応じて専門家からお問い合わせさせていただく場合がありま す七 腔夢チェック項目 □家族が使用するので2個以上購入したい。 [コ大容量包装がほしい力\ないので2個以上購入したい。 ⑥斡旋価格は税込みです。 規格 さき ti∃ 腸 壁 I ヲ 985h8リ98 ンy{ 腸 薬 鉄 290 ィ488リ4ク999ネ策 酬 儼冖ツ 規格 I ヲ No. ネル B 金額 アイリス r イ 薬用APホワイトペーストリフレッシュミント Fヨツ 薬用ハミガキ生薬当帰の力 塔Vr 7 gク7 250 新プレコールS顆粒 感 目 冒 薬 7X8リ958 ハイシープラス フルタイムEC gイ I^ ベンザエースA錠 鉄 葛根湯エキス顆粒DS の ど の 薬 7X8リ958+ ク鉅新エスペナントローチ " 720 # 青汁三昧ライト uツ { 1,300 田 ^ 3,080 都 唯 r 50mー 鼎 都"71 220 リ 鼎 イ 430 都2 Ihr リ イ 350 都B 260 都R リフエンダIDO,5% 妬hr 220 都r 外 用 消 炎 刺 H8リ985h687H48986 5 h94U 12枚 田s 76 サロンパスAe hx 絣 770 都 2 480 リ イソジンうがい薬 のびのびサロンシップS B イ メ 520 水 虫 薬 410 4ィ7h5ィ8イ 330 爽AL点鼻薬 430 2 h 310 鍾 痛 薬 リ984x ク5 ノーシンホワイト錠 16錠 ( 3 220 ノーシンピュア 320 バファリンルナi 520 H R " ケアリーブMサイズ 宮 冉 X4ィ6(6x6 94B 運 r :郎右脚l=llIIP 83 塔B )hr 250 塔r 50枚 88 口内炎パッチ大正A 免 hr ソラノベール薬用美白ミルク 鼎 1,020 涛 シチズン電子体温計 42 ヤ 550 涛2 480 涛B CC#" エレキバン〈恵麗書経〉 680 鼎2 700 涛R 冷却シート(子供用) 鼎R ALOE配合skincream B27年7月7日(吹) 4,100 涛b 'B 冷却シート〈大人用〉 栄r 栄r # r 89 780 涛" ヨ オムロンデジタル自動血圧計 売Tモs 350 鼎B 620 15g 塔 640 そ のニューウレアクリーム20% 佗 偃育x <X7H8ネ6(5h8X6 86 セh7ネ8ゥW" テ #涛 イ 鼎Vr 1L 410 820 鼎 大正漢方胃腸薬(微粒) 悼^ 380 塔 手指消毒ルツシユハンドパス〈付替) 牝ツ 34 b 450 鼎 110錠 田C イ 850 塔" 86b &ヨ マキロン虫キック イブクイック頭痛薬 i^ 8 460 塔 絆 創 h4ィ6(6x6 94 85H485 R b顫ツ loo杖 C 85 新カットバンA(伸縮布タイプ)Mサイズ )hx 380 塔b 30 410 小児用バファリンC一一 h t≡一言 冒 腸 整 腸 薬 ネ887 x985"リ8 7リ8ィ984 リ Sihr ピロエースW液 龍角散鼻炎朝夕カプセル Vヨ ロイヒつぼ膏 350 都 )hr アンメルツヨコヨコ 鼎 r 290 Vヨツ hx パテックスうすぴたシップ 25 鼻 炎 薬 h8ネ5"リ8ケT 乖4ィ7h5ィ8エ 12カプセル S 新エスペナン鼻炎カプセル (4ィ7h5ィ8イ 310 サクロンG 800 田r 820 田 ブルーベリー粒 マキロンS 12カプセル 鼎3 330 b エスペナンのどスプレー 太田胃散(分包) 1,700 田R 1,230 田b マキロンかゆみどめパッチ 460 新エスペナンうがい薬 イブA錠 #X )^ 新ウナコーワクール 680 )^ ヤ父9gイ バファリンA 1,900 田2 920 田B 360 葛根湯エキス錠クラシエ 鉄 葛根湯液WS 1,880 田" 外 用 薬 リ4ネ8リ958* H-リ,xオロナインH軟膏 r 700 鉄 920 田 # b14 520 ヒヤこどもかぜシロップS 涛fラB 57 2,980 田 カルシウム錠YS 涛 R 660 ィ7h5ィ8イ 1,250 鉄 140錠 テ 1,870 鉄 ビタミンCシライシ 田 " 2 I^45錠 560 C コンタック総合感冒薬EX 新ルルエース 330 380 800 c ノイピタエースEX 田 120 gイ バファリンかぜEX錠 300 鉄b キユーピーコ-ワゴールドα 涛 480 湯 免ツ ガム.ソフトピックミント付きサイズ'SSS-S パブロンゴールドA微粒 イ s チョコラBBプラス 940 唐 6(4 ガムデンタルフロス&ピックY字型 ピタエビシンEXP 700 途 gイ gイ 鉄B 鉄R ハイチオールCプラス 田 1,000 澱 6(4 歯科医院用デンタルブラシC-19 Vリ 栄 義 刺 健 康 食 。 8日 85h6x ク8ウシ アリナミンEXプラス 田 580 釘 600 迭 薬用GUMデンタルペースト 田Vuィ 軟毛ライオン r 5ィ6(6r JHPプラクリン歯ブラシふつうP-028 鉄2 260 270 おなかの脂肪に防風通聖散 550 1 Fニ GUMデンタル6本パック〈#191M) 260 イ 510 鉄 r 歯 シルクスターホワイトエクストラミント 料 衛 坐 5ィ5 120g 涛S ガサワデンタルEX薬用歯みがさセット 49 430 鉄 Vリ ティアリッチ目薬 フジサワデンタルEX 鉄 金額 13ml 6ヨツ 鼎 520 鉄" 51 fリ ロートOA目薬 B 46 鼎 24錠 鼎 ストツパ下痢止めEX 塗 爽AーL目薬 ネル S 460 鼎r { 冒 スマイル40EXゴールド 薬 鰭8リ ク6x4 ク8イ 哩由欄 22包 第一三共胃腸薬(錠剤〉 鉄 大幸正露丸 No. *申込書の控えが必要な場合は、お手数ですが各自コピーをおとりください。 家庭用常備薬品「申込書」 640 涛r 380 涛 380 涛 850 合計金額 亜j 会社名 所属名 フリガナ 申込者氏名 TEL 忠> テ「 東京都金属プレス健保共済会 d
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