東京都金属プレス健保共済会
(担当者 殿)
常備薬ならびに健康維持薬の斡旋について
貴事業所益々ご隆盛のこととお慶び申し上げます｡
日頃､当健保共済会の運営にご理解とご協力いただき厚くお礼申し上げます｡
この度､皆様の健康管理に欠かせない家庭常備薬を別紙の通り斡旋いたしますので､下記
要領にて取りまとめのうえお申し込みください｡
請
提出期 日,･,平成27年7月7日(火)となっておりますが､取りまとめのお時間がありますので
7月10日(金)までに送付してください｡
斡旋に関する照会先 -･下記の取扱業者(白石薬品株式会社)
申込方法 -個人申込書を取りまとめのうえ右記申込総括表を添付し､返信用封筒にて
下記送付先迄お申し込みください｡
送 付 先 - 〒134-8790 東京都江戸川区臨海町5-2-2 三共ビル4階
白石薬品株式会社
現品送付 - 8月上旬ごろより随時､白石薬品株式会社より事業所宛に送付されます｡
(請求書(各事業所)､個人申込書(納品書)を薬品と同時に配布いたします｡ )
取扱業者 - 白石薬品株式会社(担当:神山･中村 管理薬剤師:村上)
TEL:03-6808-4641(平日9:00-17:00)
白石薬品株式会社 行
平成26年 月
東京都金属プレス健保共済会
常備薬申込総括表
申込枚数
この用紙は直接機械に読み込ませて､商品の発送,配達時の伝票として縮小して
使用しますので､大きくはっきりとご記入ください｡
※ ゴム印およびコピー不可
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納品先住所
電話番号
事業所名
所 属
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担当者名
◎この用紙は発送の際､大変重要になりますので､お申込書には必ずこの総括表を
添付してください｡
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歯槽膿漏･歯肉炎･歯石沈着の予防に
歯肉炎･歯槽膿漏の諸症状の緩和
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白い歯･美しいロもとの
トータルケア
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サンスター 110g
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薬用APホワイトペースト
リフレッシュミント
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天然毛｡密毛でフラットカット
歯科医院推奨歯ブラシ(袋入り)
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のブラシで歯や歯ぐさの汚れを
やさしくきれいに除去
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J･H･P 1本
歯科医院用デンタルブラシC-19
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大
鼻水･鼻づまり･のど
の痛み･せき･たん･
発熱･関節の痛みの
緩和
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ヒヤこどもかぜシロツ
繭胃 680円
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※医薬品は説明書をよく読んで正しくお使いください｡
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議オープン 250円
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マキロンS 嵩顛誓
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パッケージ変更となり､写真と異なる場合がございますのでご了承ください｡
手指のあれ･ひじ･ひ'誓ペ'′珊畑
ざ･かかとの角化症 護籍
(尿素20%+ビタミンE
配合)
第一三共 45g
ニューウレアクリーム20%
繭 410円
皮膚を保護し､肌あれ･
デジタル表示の体温
計(陳水機能･実測
乾燥を防ぐ(アロエ
エキス･尿素･ヒアルロ
ン酸配合)
式(わき:10分以上､
口中:5分以上) )
コスモビューティー120g
粒
シチズン CT422
シチズン電子体温計
ALoE配合Skin cream
翳覇 700円
議1,620円 850円
※医薬品を使用する際は､用法･用量を必ずお守りください｡
※薬事法の故正により､販売店舗の許可内容や写真等の情報を記載することとなりました｡
要指導医薬品はその他の一般用医薬品と混在しないよう区別し､購入者が直接手を触れられ
1.店舗の管理及び運営に関する事項
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指定第2類 冩)V
関する解説
店舗名称:白石薬品株式会社東京支社東京物流センター
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薬品の情報提供カウンターから7m以内の範囲に陳列します,
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る方など服用者の状態によって重篤な副作用が生じる可能性があり､注意を要する医薬品
として指定されたものです○｢使用上の注意｣をよく読んでお使いください○書目談は本店舗
店舗所在地:東京都江戸川区臨海町5-2-2三共ビ,レ4階
有効期間:平成27年3月6日-平成33年3月5日
薬効別にまとめ､第1類.第2類.第3穎医薬品のリスク区分ごとに分類しております〇
(第1類医薬品は購入者が直凄手を腫れられないよう陳列します｡)
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四.当該店舗に勤務する薬剤師又は登録販売者の
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登録販売者:佐野信棄(梱包.配送等に係る業務)
互.取り扱う要指導医薬品及び-∵般用医薬品の区分
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病院.診藻所で処方された医薬品やこ薬局などで購入した医薬品を適正に使用したにも関わ
らず発生した 兀ｸﾞﾉw ,Y?ﾈ *ｩTｹwh, i7 ﾈ 餬 .(
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を行う制度です.I救済制度相談窓口‥(独)医薬品医療機器総合機構lTEL:0120-149-931
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お客様の個人情報は医薬品の安全性確保及び商品の確実なお届けのために使用するもので､
六.勤務者の名札等による区細こ関する説明
それ以外の目的には使用いたしません○プライバシーマーク登録番号‥第20000263(05)辛
月∼金曜日9:00-17:00(祝日.お盆.年末年始を除く)
みの受付時間がある場合にはその時間
所轄保随所:江戸川区保健所生活衛生課薬事衛生係TEL:03-3658-3177
3.特定販売に関わる事項
2.要指導医薬品及び一般用医薬品の販売に関する制度に関する事項
-.要指淳医薬品､第1額医薬品､第2類医薬品 冽h轌;
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(一般用医薬品として使用経駒場かもの､または､劇薬に指定※当店舗では 嘉窪誤品‥特にリスクが高い醸品葉盈三〇
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(副作用の安全性や服用ー使用方法に特に注意を要するもの)
第2嶺医薬品:リスクが比較的高い医薬品
(まれに重篤な鍵康硬膏が生じる可能性がある成分を含むもの:胤邪薬､鼻炎薬､ 胃腸薬など)
(身体の変調.不請が起こるおそれのある成分を含むもの:ビタミン剤など)
医薬品一覧や各商品の外箱.外装に､それぞれの区分が表記されております｡
三.要指導医薬品､第1類医薬品､第2類医薬品 及び第3類医薬品の情報の提供及び指導に 冽h轌;
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を確認した上で対面にて､書面を用いた情報取り扱って
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四.開店時間と特定販売を行う時間が異なる場合にあ
関する解説
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第2類医薬品‥薬剤師又は登録販売者により､必要な憎報提供を行うよう努めます
第3類医薬品:お求めに応じて必要な情報提供をいたします○
互.特定販売を行う薬局製造販売医薬品又は 刪纐
品は全て使用期限1年以上の商品を販売いたしますC
｢申込書｣に必要事項をご記入のうえ､平成27年7月7日(火)までにご担当者に申込書
を提出してください｡
ご担当者の方は総括表を添付し､返信用封筒にいれて下記送付先までお送りください｡
平成27輩
7月7日(火)
なお､斡旋に関する照会先は､下記の取扱業者までお願いします｡
〒134.0085 東京都江戸川区臨海町5･2-2三共ビル4階 白石薬品株式会社
平成27年8月上旬ごろより
現品受領後､各事業所のご担当者にお支払いください｡
白石薬品株式会社東京支社東京物流センター
東京都金属プレス健保共済会受付係
TEL. 03-6808-4641 (平日9:00-17:00)
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ど禁忌事項に該当する場合､重篤な副作用を生じる可能性
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専門家へお問い合わせください.(03-6808-4610)
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1.東京都金属プレス健保共済会及び白石薬品株式会社では常備薬等の申込受付､
商品の確実なお届けの為.申込書を通じてお客様の個人情報を入手いたします｡
2 ､東京都金属プレス健保共済会及び白石薬品株式会社がお預かりしたお客様の
個人情報は､正確な事務取扱規範に従い､上記以外の目的で使用したり､第三者
に提供したりすることは一切ないことを確約いたします｡
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厚生労働省の指導により､濫用等の恐れのある販売個数制限の医薬品は､
原則､購入数を薬効分類ごとにお｢人様1個とさせていただきます｡
やむをえない事情で2個以上お申し込みの場合は､下記チェック項目をご確
認のうえ､当てはまる項目にチェックを記載ください｡下記チェック以外の理
由で2個以上お申し込みの方は､理由欄にその理由を具体的に二言己入くださ
い｡必要に応じて専門家からお問い合わせさせていただく場合がありま す七
腔夢チェック項目
□家族が使用するので2個以上購入したい｡
[コ大容量包装がほしい力＼ないので2個以上購入したい｡
⑥斡旋価格は税込みです｡
規格
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規格
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ハイシープラス
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ノーシンホワイト錠
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エレキバン〈恵麗書経〉
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冷却シート〈大人用〉
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ロイヒつぼ膏
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新ウナコーワクール
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歯科医院用デンタルブラシC-19
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アリナミンEXプラス 田
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JHPプラクリン歯ブラシふつうP-028
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ガサワデンタルEX薬用歯みがさセット
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ティアリッチ目薬
フジサワデンタルEX 鉄
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ロートOA目薬
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ストツパ下痢止めEX 塗
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哩由欄
22包
第一三共胃腸薬(錠剤〉 鉄
大幸正露丸
No.
*申込書の控えが必要な場合は､お手数ですが各自コピーをおとりください｡
家庭用常備薬品｢申込書｣
640 涛r
380 涛
380 涛
850
合計金額
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会社名
所属名
フリガナ
申込者氏名
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東京都金属プレス健保共済会
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