治療法の考え方と位置づけ 2型 糖尿病 における食事療法 Nutritionaltherapy for type 2 diabetes 宇都宮―典 Kazunor!UTsuNOMIYA 東京慈恵会医科大学糖尿病 ・代謝・ 内分泌内科 ◎ 日本人の 2型 糖尿病の増加には,内 臓脂肪型肥満 によるインス リン抵抗性 を基盤 とする病態が大 きく関与 し ている.栄 養学的 な観点 か ら,動 物性脂肪の相対的な増加が原因 と して重要 な意義 をもつ と考 えられ,そ の結 果,合 併症 の疾患構造 も大 きく変化 している.糖 尿病 の食事療法の基本 は総 エネル ギー摂取量の適正化によっ て肥満 を是正 し,イ ンス リン作用の面 か ら,需 要 と供給のパ ランス を図 ることを目的 と している.し たが っ て,個 々の栄養素の摂取比率 は患者 の活動度や嗜好 などに応 じて,医 学的 な田悟がない範囲で柔軟 に対応 して よい.近 年,炭 水化物 制限の体重減少効果 が注 目されているが,炭 水化物摂取量の制限 によって,総 エネル ギー とは無関係 に体重 が減少することを示 す エ ビデ ンスはない.総 エネル ギーの適正化 を しない極端 な炭水 化物摂取制限は,そ の効果 のみな らず,長 期 にわたる安全性・遵守性 などの面 か ら危惧 があり,こ れを勧める ことはできない。 現在のわが国における 2型 糖尿病 の増加 は,脂 質を中心 とす る摂取栄養素のバ ランスの崩れに起 り,け つ して個 々に論 じる ことはで きない 因 して い る.日 本 は世界 の最長寿国 とな り,伝 統 法の意義 と課題 について概説 した い。 . 本稿で は,わ が国における 2型 糖尿病 の食事療 的な日本食が もっ とも健康的であることは諸外国 か らも一致 して評価 されて い る。2013年 12月 , ユ ネ ス コが和食 を無形 文化遺産 に承認 した こ と 1)わ が国の一般 人 口 にお け る 栄養 素摂 取量 の現況 は,わ が国の食文化 に対す る畏敬の念 を表 して い 日本人の総 エ ネル ギー と各栄養素 の摂取量 は る.一 方で,近 年 の栄養摂取 状況 の変遷 のなかに 戦後大 き く変化 して きた。2型 糖尿病 の有病率 に 糖尿病 の増加 につなが る要因のあることも事実 で は経済成長 に伴 う諸種 の要因が関与 して い るが ある.さ らに,食 に対す る価値観の多様性か ら 食習慣 の変貌 が 日本人の肥満 を増加 させ ,そ の結 一律 な栄養指導 は困難 になってい る。 また,内 臓 , , , , 脂肪型肥満 によるインス リン抵抗性 を主体 とす る 果 ,糖 尿病患者 の増加 に至って い ることは衆 目の 一 致 をみて い る。欧米人 に比 べ て,ア ジア人 は 病態の増加 は,確 実 にわが 国 の疾患構造 に変化 を body mass index(BMI)25未 満 の非肥満であ って もた らして い る。 この ような状況 を考 えると,糖 も,体 重 の増加 とともに糖 尿病 の 発症 率 が増 す 尿病の食事療法のあ り方 について,再 検討すべ き (図 時期 に きて い る とい えよう.と くに,炭 水化物 は い ことによると考 え られて い る。 血糖 に直接的な関与 をす るばか りでな く,肥 満 の 是正の観点な どか らその摂取量 に関心が高 まって 厚生労働省 の 国民健 康・ 栄養 調査 に よれ ば 19611年 代 に比較 して,日 本人 の総 エ ネ ル ギー摂取 い る.し か し,各 栄養素 の意義 はエ ネ ル ギー代謝 量は,し だ いに減少 に転 じてお り,2010年 の調査 に関す る包括 的 な視野 に立 って 評価 す べ きで あ では,平 均 1,840 kcalと されて い る。 一 方,三 大 1)1)。 これは,体 質的 に内臓脂肪 を蓄積 しやす , 医学のあゆみ Ⅷ .ハ 2帖 劉 駐 L説 1剛 ｏ＞Φ﹂Ｑ ∽①一〇０∞ 穴日 ︵一 卜 ︶００Ｃ〇 一 25 15 lq ・…… :ヨ ーロ ッパ人 一― :日 本人 ‐ …… :中 国人 ―・― :東 南アジア人 :5 ■ ｀ヽ 打 夢tざ瑛百打ち 富 要 i義 BMI(kg/m2) 「 BMI(kg/m2) 1) 図 1 2型 糖尿病有病率 とBM:の 関係 アジ ア人 は 非肥満で も体重増加が リス ク とな る , . 栄養素の摂取比率 をみ る と,炭 水化物の摂取比率 はめて よいか どうかについては再考 を要す る . は減少 し,脂 質 の摂取比率 が増加 し,2010年 の調 査では炭水化物 と脂質 のエネ ル ギー比率 はそれぞ れ 59.4%,25。 9%と されて い る2).ま た,食 塩摂取 量 は減少 し,2010年 には平均 10。 6g/dayと なって い る(図 2).肥 満 の原因 は脂質, とくに動物性脂 質摂取量 の相対的な増加 にあるとみ られて い る。 せシ糖尿病における栄養摂取指針に関する現況 1.2型 糖尿病 における食事療法 の意義 2型 糖尿病 にお ける食事療法 は,総 エ ネ ル ギー 摂取量 の適正化 によって肥満 を解消 し,イ ンス リ ン作用 か らみた需要 と供 給 の バ ラ ンス を円滑 に 脂質栄養 の変化が疾患動態 に密接 に関係す る証左 し,高 血糖 のみな らず糖尿病 にお ける種 々の病態 は,沖 縄県 で心血管疾患死亡率 が近年急速 に増加 を是正す る ことを目的 として い る(図 した事実 にみ ることがで きる。身体活動 の低下 に リンの作用 は糖代謝 のみな らず,脂 質 な らびに蛋 加 えて,脂 質栄養 の過剰摂取が 日本人 にお ける肥 白質代謝 な ど多岐 に及 んでお り, これ らは相互 に 満,そ して糖尿病 の増加 に関与 してお り,糖 尿病 密接 な連 関 をもつ ことか ら,食 事療法 を実践す る の予防 の観点か らも大 きな栄養学的課題 とい える にあたっては,個 々の病態 に合わせ ,高 血糖 のみ ので ある な らず,あ らゆる側面か らその妥当性が検証 され . 2)。 イ ンス 健常な個人 または集団を対象 として,国 民 の健 なければな らない。 さらに,長 期 にわた る継続 を 康 の維持・ 増進 ,生 活習慣病 の予防を目的 とし 総 エ ネル ギーおよび各栄養素 の摂取量 の基 準 を示 可能 にす るためには,安 全性 とともに地域 の食文 化 あるいは患者 の嗜好性 に対す る配慮が必須であ した ものが『 日本 人 の 食 事摂 取基 準 (2015年 度 る。 , この なかでは,推 定 エネ ル ギー必 諸外国 において も,生 活習慣 の介入 による肥満 要量 を基礎代謝量 kca1/day× 身体活動 レベ ル と の是正 を重要視 し,そ のために総 エ ネル ギー を調 し,炭 水化物摂取量 はおおむね 50∼ 65%エ ネ ル ギー,蛋 白質 は 13∼ 20%,脂 質摂取量 は 30%エ ネ 整 し,合 併症 に対す る配慮の うえで三大栄養素 の バ ランス を図 る ことが推奨 されて い る.し か し ル ギー を上限 として推奨 して い る。ただ し,生 活 各栄養 素 につ い ての推定必要量 の規定 は あ って 習慣病や高齢者の虚弱の予防の観点か ら, これ ら も,相 互の関係 に基づ く適正比率 を定めるための の数値 目標 を弾力的に運用す る ことが付記 されて 十分 なエ ビデ ンスには乏 しい。 このため,三 大栄 養素 のバ ランスの 目安 は健常人 の平均摂取量 に基 版 )』 である0。 い る。 かか る健常人 に対す る基準 は,わ が 国のデー タ , づいてい るのが現状である . や海外の文献 に基 づいて算出 されてお り,コ ンセ 糖 尿病 で は動脈硬化性疾 患や糖 尿病 腎症 な ど ンサ ス としての社会的価値 も高 い。 しか し,疾 病 種 々の臓器障害 を合併す ることか ら,予 防 のため を有す る個人 または集団に対 して,そ のままあて のそれ ぞれの食事基準が設定 されてお り, これ ら 5621畔 のあゆみ あ2帖 Ⅷ。 劉 駐L■ 総 エ ネル ギ ー摂 取 量 (kca1/day) 20000 。 ５ 15000 。 ４ 10000 。 ３ 脂質 (%エ ネル ギー) 。 ２ 5000 ｏ２ ︶劇簗堅 ︱キ食 ヽＨ撃 雰ｏミ一 。 ６ ︱キミ ヽＨＳ︶劇麟堅椒米 ︵ 炭 水化 物 (%エ ネル ギ ー) 蛋白質 (%エ ネルギー) 00 図 2 日本人の栄養摂取量の変化ガ 25%を 採用 す ることが 一 般 的であ り,『 動脈硬化 摂取 エネルギー,栄 養素組成,食 塩摂取量の適正化 ↓ 糖尿病 における代謝異常の是正 + 性疾 患予防ガイ ドライ ン 2012年 度版』 で は 20∼ 25%に すべ きであるとして い る9. 日本糖尿病学会 のガイ ドライ ンでは十分 な根拠 はない としなが ら,蛋 白質 を標準体重 1.0∼ 1.2g(50∼ 80g/day)と 高血糖,脂 質異常症,高血圧の管理 た し l kg′ 当り す るよう指示 して い るの.摂 取比率 としては 20%以 下 にな り,諸 外国 1) の推奨値 とほぼ一致 して い る.蛋 白質 の上限設定 につ いて は従 来 ,腎 へ の 負荷 が懸念 され て きた 糖尿病合併症 の進 展抑制 が,腎 障害がない場合 ,蛋 自質 の過剰摂取 が 腎症 ::楊 籠 晶 7た 稽 発症 の リスクになるとす る明確 なエ ビデ ンスはな 図 3 糖尿病 における食事療法の意義 い。 しか し,蛋 自質摂取量 の増加 は,心 血管疾患 , 癌 ,骨 粗豚症 ,耐 糖能障害 をきたす と報告 されて を踏 まえた包括的な視野 に立って,栄 養素摂取比 お り,20%を 超す高蛋 自食 の安全性 は確認 されて 率を勘案す ることが求め られ るのである(図 3). いな い 2.栄 養素摂取比率 . この ようにみ ると,糖 尿病 に推奨 され る炭水化 従来 の諸外国 にお ける 2型 糖尿病 の推奨栄養素 摂取比率 (%エ ネ ル ギー)の 目安 は,欧 米 と日本で 物 の摂取比率 は,脂 質 な らびに蛋 自質 の推奨摂取 は,そ の食習慣 を反映 して炭水化物 と脂質 の摂取 これ らの値 は日本人 の一般的な栄養素摂取比率 に 比率にお いて差異がある。 一方,最 近のアメ リカ 合致す る ことか ら,社 会的な コンセ ンサスを得 る 糖尿病学会 の指針 で は,糖 尿病の状態 によって必 点 において も妥当 とい える.し か し,日 本人 の糖 要な栄養素 には違いがあ り,特 定 の比率 を決める ことはで きない として,具体的な数値 を示 して い ない。 尿病 の病態 の変化や食 に対す る価値観の多様性 を . 欧米 と比較 して脂質摂取量 の少 な い わが国で は,従 来 か ら脂質 エ ネ ル ギ ー 比率 の上 限 として 比率か らも制約 を受 け,50∼ 60%と 計算 され る . 踏 まえた科学的検証が必要である。 3.糖 尿病治療 における炭水化物制限 の課題 2型 糖尿病 の治療 には,体 重の適正化が第 一 義 的な意味をもつ.肥 満者 の減量 を目的 とした食事 医学のあゆみ Ⅷ .252NQ 5 2mtt L鋭 1563 療法 について,主 として脂質 を制限すべ きか炭水 化物 を制限すべ きか,欧 米で は歴 史的 に長 い論議 がある。 これ までの研究では,1日 摂取量 100g/ 動脈硬化予防 day以 下 の低炭水化物食 は 6カ 月まで に有意な体 重減少を もた らすが,1年 で有意差 はな くなって い るの。 その原因 として 例数の少なさと 30∼ ,症 50%に 及 ぶ高 い脱落率があげ られ る。 また,炭 水 化物 のみを制限 し,エ ネ ル ギー を自由に摂取 させ た としている研究の多 くは,総 エ ネ ル ギー摂取量 が減 少 して い る。 2008年 に報告 された DIRECT研 究で は,低 脂 図 肪食 ,低 炭水化物食そ して地中海食の体重減量効 果 を 2年 間 にわたって追跡 して い る。低炭水化物 食群では総 エ ネ ル ギーは制限せ ず,炭 水化物摂取 量が最大 120g/day以 下 になるよ う段階的 に指導 し,実 際の炭水化物の摂取比率 は 40%エ ネル ギー 4 糖尿病の食事療法における栄養素 バ ランスの考え方 1)糖 尿病 にお ける食 事療 法 の あ り方 と課題 1.日 本糖尿病学会 の食事療法 に関する声明 以上 の現状認識 を踏 まえ,2013年 3月 ,日 本糖 強 と従来 の研究 に比較 して緩や かで,脱 落率 も 20%を 下 まわって い る。本研究で は2年 間を通 し 尿病学会 は以下 を骨子 とす る提言をまとめた9. 低脂肪食 に比較 して地 中海食 と低炭水化物食 では において重要な意義を有す る。体重の適正化 を図 減量効果が勝 っていた。 しか し,総 エ ネル ギー を 制限 しなかった低炭水化物群 で も,実 際 の摂取 エ るためには,運 動療法 とともに積極的な食事療法 を指導すべ きであ り,総 エ ネル ギー摂取量の制限 ネ ル ギーは他 の群 と同等に減 じてお り,体 重減少 を最優先 とす る。総 エ ネル ギー摂取量 を制限せず 効果が炭水化物の制限にあると断定す ることはで に,炭 水化物のみを極端 に制限 して減量 を図 るこ , ① 肥満の是正 は,糖 尿病 の予防な らびに治療 とは,そ の効果 のみならず,食 事療法 としての遵 きない81. これ らの一連の研究では,炭 水化物 を制限する ことに よって起 こる,蛋 白質あるいは脂質摂取量 の相対的増加 による影響が調整 されていない。指 守性や安全性 など重要 な点 についてエ ビデ ンスが 不足 してお り,勧 め られない . ② 糖尿病 にお ける三大栄養素の推奨摂取比率 導後 の遵守度の評価や脱落例 の扱 い,他 の栄養素 は,炭 水化物 50∼ 60%エ ネル ギー,蛋 自質 20%エ との関係 の解析が不十分である ことな どは,食 事 ネルギー以下 を目安 とし,残 りを脂質 とす る.た 療法研究 に一般的 に内在す る課題で もあ り,薬 物 だ し,炭 水化物 の推奨摂取比率 は,病 態や身体活 による介入試験 とは異なった側面 を考慮 しなけれ ばな らない。す くな くとも “ 総 エ ネ ル ギー摂取量 動量 ,嗜 好 によ り,他 の栄 養素 との関係のなかで とは無 関係 に炭水化物 さえ制限すれば体重減量効 果 があ り,遵 守性 も高 い"と い う結論 は導 き出せ , 柔軟 に対応 して よい . 2.糖 尿病 の食事療法がめ ざすべ きこと ないので ある。 アメ リカ糖尿病学会 は 2013年 10 生活習慣病の食事療法 を論 じるに際 して論拠 と すべ き基軸 は,日 本人 が これ まで培 つて きた伝統 月,食 事療法 に関す るあ らたな statementを 発表 した。従来 の “ 低脂質 ,地 中海食 とともに低炭水 的な食文化である。 日本人の糖尿病の病態が欧米 化 しつつ ある現在 ,何 を守 り, どこを改善すべ き 化物食 は体重減少 に短 期的 には有効 "と の記述 は 廃 し,個 々人の食 パ ターンを維持 しなが ら総 エネ ル ギー摂取量の適正化 を優先す るとして い る° か,病 態 と嗜好性 の両面 か ら検討 しなければな ら . ない (図 4).糖 尿病 における適正 な栄養 素 の摂取 比率 は十分 な科学的検 証 がなされてい るとはいえ ず,今 後 の課題 として残 されて い る。 しか し,食 事療法 は継続 して こそ意味 をなす こ とを考 え る 5641医 学のあゆみ VO1 252 No.5 2015131 ・ 病態の包括的評価 と 治療 目標の設定 ・ 食習慣 と治療 目標に よる指導の個別化 事 療 法 ョ食 》 3 糖尿病 の予防・管理 図 5 何 を残 し,ど こを是正するか 患者と医療従事者 が ともに考える 糖尿病 における食事療法指導のあり方 と,患 者を安易なダイエ ットに向かわせ ることな く,食 を楽 しむことを促す ことが もっとも重要 と いえるであろ う。 厚生労働省 「 日本人の食事摂取基準 (2015年 版 )」 策 定検討会 :日 本人 の食事摂取基準 (2015年 版 ).第 一 出版 , 2014. Evert A B.et al.:Nutrittal therapy recommen― dations for the management of adults with dabe‐ り に J)お わ 炭水化物 を中心 に,2型 糖尿病 における食事療 法のあ り方 について まとめた。本稿 が対象 とした 炭水化物 は,い わゆる複合糖質 であ り,甘 味 をも つ単純糖質 はまた別個の論議が必要である ことを 追記す る。 ′たs Ca/2,":3821-3842,2013 tes.D物み 日本動脈硬化学会 (編 ):動 脈硬化性疾患予防ガイ ド ライン2012年 版.日 本動脈硬化学会,2012,pp55-61. 日本糖尿病学会 (編 ):根 拠 に基づ く糖尿病診療 ガイ ドライ ン 2013.南 江堂,2013,pp.31-40. Nordmann,A.J.et江 :Effects of low― carbohydrate vs low― fat diets on weight loss and cardiovascular risk factors:a meta― analysis of randomized con‐ 力. ′ ″′ ′″″. trolled trials.4′ ι ,166:285-293, 1イ ′ グ 2006 文献/URL 8)Shai,I et al:Dietary lntervention Randomized Controled THal(DIRECT)Group.Weight loss with a low― carbohydrate,Mediterranean,or low― l)Ma R.C.et江 :Type 2 diabetes in East Asians: silnilarities and differences with populations in Europe and the United States.4π ″.Ⅳ y4`aこ Sci し04,1281 :64-91,2013. 2)厚 生労働省 :平 成 22年 国民健康・栄養調査結果 の概 fat diet 圧 Ettι 工 滋 4359:229-241,20“ 9)日 本糖尿病学会 :日 本人 の糖尿病食事療法 に関す る 日本糖 尿病 学 会 の提 言 .2013.(httpプ /wwWidS. Orip/mOdules/ilnportant/index.php?page=artic‐ bandstoryid=40) . 要 .2010. 医学のおゆみ Ⅷ.252Nα 5 2∝ ユLm 1565
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