ご利用料金のお知らせ 平成２７年11月１日現在 １ 当病院は、次の事項について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。 健康診断書 一通につき ２，１６０円 普通診断書 一通につき ２，１６０円 生命・損害保険用診断書 一通につき ５，４００円 年金用診断書 一通につき ５，４００円 年金用証明書（受診状況等証明書） 一通につき ２，１６０円 障害者手帳用診断書 一通につき ３，２４０円 傷害事件用等警察提出用診断書 一通につき ３，２４０円 公安委員会用診断書 一通につき ３，２４０円 交通災害共済用診断書 一通につき ２，１６０円 自動車損害賠償責任保険用診断書 一通につき ３，２４０円 文 書 料 自動車損害賠償責任保険用明細書 一通につき ３，２４０円 死亡診断書 一通につき ５，４００円 死体検案書 一通につき ５，４００円 特定疾患用診断書（新規） 一通につき ３，２４０円 特定疾患用診断書（更新） 一通につき ２，１６０円 その他診断書で簡易なもの 一通につき ２，１６０円 その他診断書で複雑なもの 一通につき ５，４００円 入院、通院、分娩、出産証明書 一通につき ２，１６０円 療養費支払証明書 一通につき １，０８０円 その他証明書で簡易なもの 一通につき １，０８０円 その他証明書で複雑なもの 一通につき ２，１６０円 院外処方せん再発行手数料 一枚につき ７３０円 単児 １９０，０００円 双児 ２７０，０００円 時間内 帝王切開単児 １７０，０００円 帝王切開双児以上 ２６０，０００円 単児 ２０９，０００円 双児 ２９７，０００円 分 娩 料 時間外、休日 帝王切開単児 １８７，０００円 帝王切開双児以上 ２８６，０００円 単児 ２２８，０００円 双児 ３２４，０００円 深夜 帝王切開単児 ２０４，０００円 帝王切開双児以上 ３１２，０００円 産科医療補償加算料 １６，０００円 新生児管理保育料 一児一日につき ８，０００円 新生児先天性代謝異常検査採血管理料 ２，８００円 妊娠１１週まで ７５，６００円 人工妊娠中絶基本料 妊娠１５週まで １１８，８００円 妊娠１６週以降 １５１，２００円 新生児聴力検査 ６，７００円 乳房管理料（片側・両側に関わらず） ３，２４０円 妊婦健診基本料 ５，０５０円 妊婦健診料 超音波検査料 ２，６５０円 当院健診中又は分娩予定 ５，４００円 ３Ｄ４Ｄエコー 健診・分娩とも他院予定 ８，１００円 撮り直し ７５６円 （税込） 診察券再発行手数料 付添寝具料 毛布綿入れ類等 あわせ物・包布類等 洗 濯 料 ひとえ物・敷布・冬シャツ等 夏シャツ・枕カバー・パンツ等 血糖測定機器貸与料 グルテストセンサー（３０枚入り） 血糖測定機器（妊娠中) ニプロLSランセット（２５本入り） ワンショットプラス（１００枚入り） セカンドオピニオン外来相談料 （報告書作成費及び消費税込料金） フ ッ ト ケ ア 料 自 動 車 利 用 料 ＨＱクリーム５％ 薬 剤 料 ノルレボ錠０．７５ｍｇ 子宮内避妊器具材料費 子宮内避妊器具挿入手技料 子宮内避妊器具抜去 ワ ク チ ン 料 死後処置基本料 時間内 死体検案料 時間外 深夜 一枚につき １０８円 一日につき １６０円 一件につき ３００円 一件につき ２００円 一件につき １００円 一件につき ５０円 一期間につき １，０８０円 一箱につき １，５４４円 一箱につき ２５９円 一箱につき ３１３円 １時間まで １０，８００円 以降３０分を超える毎に ５，４００円加算 １５分未満 ５４０円 １５分以上３０分未満 １，０８０円 ３０分以上 １，８４０円 １Ｋｍにつき ３５円 ２１６円／ｇ ２１，６００円 ５，４００円～３２，４００円 ２７，０００円 ８，６４０円 ２，５５０円 ～ １５，６１０円 ５，４００円 １６，２００円 ２３，２２０円 ３０，２４０円 ２ 当病院は、次の病室に入室を希望される場合は、下記のとおり差額室料をお願いしています。 病 棟 ３南病棟 ３北病棟 病 室 区 分 料 金 病 棟 病 室 区 分 （税込） 料 金 101号 C室＜ﾄｲﾚ付＞ 3,240 円 320号 B室＜特別室＞ 5,400 円 102号 C室＜ﾄｲﾚ付＞ 3,240 円 306号 D室＜ﾄｲﾚ無＞ 2,160 円 103号 C室＜ﾄｲﾚ付＞ 3,240 円 307号 D室＜ﾄｲﾚ無＞ 2,160 円 105号 C室＜ﾄｲﾚ付＞ 3,240 円 308号 D室＜ﾄｲﾚ無＞ 2,160 円 113号 C室＜ﾄｲﾚ付＞ 3,240 円 310号 D室＜ﾄｲﾚ無＞ 2,160 円 115号 C室＜ﾄｲﾚ付＞ 3,240 円 408号 D室＜ﾄｲﾚ無＞ 2,160 円 120号 C室＜ﾄｲﾚ付＞ 3,240 円 410号 D室＜ﾄｲﾚ無＞ 2,160 円 218号 A室＜特別室＞ 6,480 円 412号 D室＜ﾄｲﾚ無＞ 2,160 円 220号 C室＜ﾄｲﾚ付＞ 3,240 円 420号 C室＜ﾄｲﾚ付＞ 3,240 円 221号 C室＜ﾄｲﾚ付＞ 3,240 円 421号 C室＜ﾄｲﾚ付＞ 3,240 円 208号 D室＜ﾄｲﾚ無＞ 2,160 円 422号 C室＜ﾄｲﾚ付＞ 3,240 円 212号 D室＜ﾄｲﾚ無＞ 2,160 円 213号 D室＜ﾄｲﾚ無＞ 2,160 円 ４階病棟 注１ ・ 上記の病室（以下個室）については、重傷者等優先での入室となります。場合によっては退室していただ くこともございます。 注２ ・ 個室は重傷者等の入室を優先させていただきますので、ご希望にそえない場合があります。 注３ ・ 個室が空いている場合でも、救急患者対応用ベッドの場合は入室できません。 注４ ・ ３南病棟の病室を妊娠及び出産に係る患者様が利用される場合、消費税法基本通達に基づき 非課税扱いとなり、３,０００円となります。
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