平成 年 月 日 登録運動施設基幹技能者講習 受講申込書 （ 新規 ・ 更新 ） 登録運動施設基幹技能者講習委員会 殿 受講票等の送付先 （ ）勤務先 顔写真 静岡県 通信教育 新規 受講希望地 更新 タテ40×ヨコ30 該当に○ 一枚貼付 （ ）自 宅 裏面に氏名記入 フリガナ 男 氏 名 女 携帯電話 生年 月日 西 暦 年 月 日 印 メールアドレス フリガナ 自 宅 住 所 都道府県より ご記入下さい 〒 - 都道 府県 TEL FAX 〒 - 都道 府県 TEL FAX フリガナ 勤務先名 フリガナ 勤務先 所在地 都道府県より ご記入下さい 資 格 期限 平成 年 月 日 運 動 施 設 施 工 技 士 認 定 番 号 第 号 有効 登録運動施設基幹技能者 修 了 証 番 号 第 申請書類 1 2 3 4 5 6 7 8 9 受講申込書（本書） 住民票（抄本・本籍地の記載のないもの） 実務経験証明書（認定日～現在まで） 運動施設施工技士認定証の写し 職長経験証明書 登録運動施設基幹技能者講習修了証の写し 写真個人票（顔写真を貼付） 振替払込受付証明書（コピー可） 誓約書（申請者が事業主本人の場合） 新規 更新 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 期限 平成 号 有効 年 月 申請者チェック欄 申請書類はそろっていますか 申込書に記入漏れはありませんか 受講者の押印はありますか 顔写真が貼付されていますか 日 □ □ □ □ ※ 自宅・勤務先は現時点のものを記入すること ※ 実務経験証明書は、認定後から更新申請までの間、引き続き運動施設工事に従事していることが明記され、 当該申請者の事業主が証明したもの。 以下事務局処理欄 受 付 番 号 資 格 審 査 通 知 入 金 確 認 受 講 番 号 1 受講番号 修了証番号 出 席 2 3 試 験 合 否
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