ぎょうざの宝永＠オンラインショップ ＦＡＸご注文用紙・ご注文確認用紙 下記必要事項にご記入のうえ、 ＦＡＸ番号 ご 依 頼 主 様 0126-25-8836 までご送信ください。 フリカナ フリカナ お名前 お名前 お 届 け 先 ご住所 〒 − 電話： ＦＡＸ： お届け先ご希望日 ご住所 〒 − 電話： ＦＡＸ： お届け先ご希望時間 月 日 □午前中 □12 ∼ 14 時 □14 ∼ 16 時 □16 ∼ 18 時 □18 ∼ 20 時 □20 ∼ 21 時 ■ 送料 ■ ご注文商品 ご注文商品名 単価 宝永餃子 20 個入 (500g) 数量 地域 金額 送料（クール代無料） 北海道 680 円 東北 980 円 880 円 袋 円 1580 円 袋 円 関東・信越 1100 円 宝永特製手羽餃子 5 本入 (300g) 980 円 袋 円 中部・北陸 1200 円 宝永チーズ餃子 15 個入 (375g) 880 円 袋 円 関西 1300 円 宝永こだわりのタレ 1 本 (220g) 300 円 本 円 中国 1400 円 四国 1500 円 円 九州 1600 円 円 沖縄 3900 円 宝永餃子 40 個入 (1kg) 備考欄 商品合計金額 円 送料 + 代金引換金額 円 合計金額 円 ■ 代金引換手数料 1 万円未満 324 円 3 万円未満 432 円 10 万円未満 648 円 ■ お支払い方法 下記よりお支払い方法をお選びください。 □ 代金引換 商品到着時ドライバーへ代金をお支払ください。 □ クレジット決済 □ 後払い決済 （発行手数料・別途200円） □ 銀行振込 クレジットカード決済画面をEメールでお知らせいたします。 ※決済画面のお知らせは営業時間により翌日になる場合がございます。 E メールをご記入ください⇒ 当店の決済代行会社（株式会社ネットプロテクションズ）より商品到着後にご請求書を送付させていただきます。 ご請求書が到着しましたら、コンビニエンスストア等お客様のご都合に合わせてお支払ください。 ※商品の発送は与信を行い、与信結果が出てからの発送となりますのでご注文日の翌日に発送となる場合がございます。 ◆ 銀行振込のお客様は下記口座までお振込みください。◆ ジャパンネット銀行 すずめ支店 ( 普 ) 7515570 カ）ホウエイ ゆうちょ銀行 九三八支店 ( 普 ) 0174042 カ）ホウエイ ※記号：19310 番号：1740421 ■ 当社記載欄 ■ 当店返信欄⇒ 受注確認後、当店より ご返信させて頂きます。 発送予定日 到着予定日 確定合計金額 当店よりご連絡欄 担当印 岩見沢直営店 ＴＥＬ. 0126- 25- 8 8 3 7 〒 068- 0 0 44 北 海 道岩見沢市 北 4 条西 8 丁目 2-13 ＦＡＸ. 0126-25-8836
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