〔お申込・お問い合わせ先〕 第３１回 日本失語症協議会全国大会インひょうご 名鉄観光サービス株式会社 梅田支店 『日本失語症協議会』係 〒534－0016 大阪府大阪市北区堂山町３－３ 日本生命梅田ビル１０階 申込書 ＴＥＬ：０６－６３１１－６６２１ ＦＡＸ：０６－６３１１－６６５７ 受付 FAX送付日 新規変更 ／ E-mail ： [email protected] 《お申込締切日》 平成２８年８月２７日（土） 期日厳守にてお願いいたします 担当者 ： 籾井（もみい）・井上 別紙協議会案内（要綱）に記載の条件及び協議会等参加登録・旅行手配等の為に必要な範囲内での主催者及び運送・宿泊機関等その他への個人情報の提供について同意のうえ、以下の協議会等に参加申し込みをします 都道府県 （請求書宛名） 所属 （住所） 〒 （ＴＥＬ） （フ リ ガ ナ） ご参加者氏名 メイテツ タロウ 例 名鉄 太郎 ① ② ③ ④ （連絡担当者） 性 別 種別 要 男 当事者・家族・ＳＴ・ 女 ボランティア・その他 男 当事者・家族・ＳＴ・ 女 ボランティア・その他 男 当事者・家族・ＳＴ・ 女 ボランティア・その他 男 当事者・家族・ＳＴ・ 女 ボランティア・その他 男 当事者・家族・ＳＴ・ 女 ボランティア・その他 移動 手段 参加予定 来場手段 車椅子 杖歩行 装 具 独 歩 公共機関 車椅子 杖歩行 装 具 独 歩 車椅子 杖歩行 装 具 独 歩 車椅子 杖歩行 装 具 独 歩 車椅子 杖歩行 装 具 独 歩 大会 1,500円 弁当 1,000円 懇親会 5,000円 宿泊希望タイプ ※必ず第２希望までご記入下さい 登録費 10/8 10/9 登録費 （土） （日） 500円 ○ ○ ○ ホテル・客室 2ページ参照 第１希望 Ｃ-1 自家用車 第２希望 B-1 公共機関 第１希望 自家用車 第２希望 公共機関 第１希望 自家用車 第２希望 公共機関 第１希望 自家用車 第２希望 公共機関 第１希望 自家用車 第２希望 ○ ○ （ＦＡＸ） ○ ●記入例を参考に氏名・性別・役職名を記入の上、その他必要事項に○印をご記入ください。 ●ご宿泊を申込まれる場合は、希望のホテル・客室の記号（2ページ参照）と宿泊希望日欄に○印を付けてください。 . 上記日程以外の宿泊を希望される場合又は、他の宿泊施設を希望される場合は別途備考欄へご記入ください。手配します。 ●禁煙・喫煙のご希望、その他ご要望等があれば備考欄へご記入ください。 . 尚ご希望に添えない場合もございますので予めご了承ください。 金額 【受付番号】 ¥30,000 1 ○ ○ ○ ○ 備考 【記入上の注意事項】 当社記載欄 合計金額 ◆ご返金の場合の返金先 名鉄受付欄 金融機関・支店名 口座番号 フリガナ 口座名義人 普通・当座 受付日 ／ 担当者：
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