チケット払い戻し依頼書兼支払い口座振替依頼書

平成
年
月
日
チケット払い戻し依頼書兼支払い口座振替依頼書
（対象公演：柿
う客『天邪鬼』）
お手数ですが、お客さまの情報を下記にご記入ください。
氏
名：
住
所：〒
-
電話番号：
１．購入したチケットの払い戻しを請求します。
払い戻し（チケット）金額
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿円
※チケット代金の合計をご記入ください。
２.１.については下記の口座に振り込んでください。
金融機関名：
支店名：
預金種目：当座・普通
（どちらかを⃝で囲んでください。）
口座番号：
口座名義人（カタカナ）：
※ご記入いただきました情報は本払い戻し手続きにおいてのみ、（有）ゴーチ・ブラザーズが使用し、
払い戻し完了後は責任を持って破棄させていただきますので、ご了承ください。

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