＊鑑文は不要です。当申込書のみメールまたはＦＡＸで送信ください。
別紙１（河原 行き）
送信日：
月
日
「平成２６年度
埼玉県セルプバザール in 西武秩父駅仲見世通り 出店申込書」
行）
法人名・施設名：（法人名）
担当者名
：
実施事業
：
＊該当する実施事業名横の□に“レ”チェックをしてください。
□ 就労継続支援Ｂ型
ご連絡先
（施設名）
□就労移行
：（電話）
□ 生活介護
□その他（
（FAX）
（緊急連絡先）
（住所）
メールアドレス（必ずご記入ください）：
出店商品（現在の時点で想定される商品をご記入ください）
申込期日：２月２０日（金）までにお願いいたします。
【送付先】
メールアドレス：ｊｓｃ２０１０＠ｎｉｆｔｙ．ｃｏｍ
ＦＡＸ ：０４８－７８２－５３０６
）

【記入例】

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