ビクトリアヘリテッジ日本語学校入学申込書（2015-16

ビクトリアヘリテッジ日本語学校入学申込書（2015-16 年度）
*生徒 1 人につき 1 部ずつ提出してください。
授業場所：
授業日時：
クラス：
カモソンカレッジランズダウンキャンパス
毎週金曜日午後 4：00-5：30 2015 年 9 月 11 日始業式予定
プリスクール(2011 年生まれ対象)、キンダー(2010 年生まれ対象)、レベル 1-7、中高生 1-3
カナダ現地校・日本語学校レベル相対表
カナダ現地校
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Grade 4
Grade 5
Grade 6
日本語学校
レベル１
レベル２
レベル３
レベル４
レベル５
レベル６
Grade 7
Grade 8
Grade 9/10
Grade11/12
レベル７
中高１
中高２
中高３
*なお中高１以上は担任との相談の上決定になります。
費用：
年間授業料
＄335.00 2 人目以降のお子さんは 10％、3 人目のお子さんは 15％割引
会員費
1 家族に付き＄15.00/年間
*現在のカリキュラム内容、学校情報詳細及びリファンドポリシーについては、ウェブサイト（http://vicnihongo.com/）をご参照ください。(変更になる場合も
あります）
支払い方法：
小切手にて。宛名は Victoria Japanese Heritage Language School Society (VJHLSS)
１．一括払い：
年間授業料+会員費
２．分割 3 回払い：(1)9 月ー11 月分授業料+会員費、(2)12 月ー3 月分授業料、(3)4 月ー6 月授業料
1. 一括払い 9/20/15 付け
2. 分割 3 回払い
お子さん 1 人＄350.00 額面額 (1)9/20/15 付け＄115.50（会員費含む）、(2)12/20/15 付け＄134.00、(3)4/20/16 付け＄100.50
お子さん 2 人＄651.50 額面額 (1)9/20/15 付け＄205.95（会員費含む）、(2)12/20/15 付け＄254.60、(3)4/20/16 付け＄190.95
お子さん 3 人＄936.30 額面額 (1)9/20/15 付け＄291.39（会員費含む）、(2)12/20/15 付け＄368.52、(3)4/20/16 付け＄276.39
*教材費：レベルにより異なりますので、新学期開始後、別途徴収になります。
*ボランティアデポジット：会員の皆様全員に当校の運営に際し係をお願いしておりますが、何らかの事情により係に従事することが困難な方は、
＄100（＄10/月 x10 ヶ月）をボランティアデボジットとしてお支払いいただくことで、係が免除されます。ご希望の方はお申し込み時に「１０月１
日付け＄100」の小切手を添えていただくか、９月の総会時にお支払いいただいても結構です。詳くは下記の連絡先までお問い合わせください。
申し込み期日：2015 年 5 月 15 日（金）
在校生：申込用紙、承諾書類（フォトレリース、メディカルウェイバー）、及びすべての小切手を同封の上、以上 4 点をモニターテーブルに提出。
新入生：申込用紙、承諾書類（フォトレリース、メディカルウェイバー）、及びすべての小切手を同封の上、以上 4 点をモニターテーブルに提出、または下
記の住所まで郵送。
*申し込み期日以降も入学を受け付けていますが、定員数を超えた場合はウェイティングリストになり、定員に満たない場合はクラスが取り消しになることもあ
ります。
小切手及び申し込み書類送付先：
Victoria Japanese Heritage Language School Society
c/o 1000 Falmouth Road, Victoria, BC V8X 3A5
ビクトリアヘリテッジ日本語学校は BC 州団体法及びカナダ国税法に基づき慈善団体として登録されています。当校の運営は保護者によって行われ、その
中からボランティアの役員を選出し、定期的に役員会議を行っております。財政面では、授業料、会員費に加え、寄付、ファンドレイジングなどが主な収入
源になります。当校への寄付は 20 ドル以上が税金控除対象となり、ご希望に応じて領収書が発行されます。寄付は金額に関わらず、随時受け付けてお
ります。
連絡先：
[email protected]
*個人情報について: 当校では会員の皆様の個人情報をお預かりしておりますが、こちらは学校の運営のためのみに使用いたします。それらの個人情報をあ
らかじめご本人の同意を得ることなく、第 3 者には提供いたしません。ただし、会員個々人のやり取りについては当校では責任を負いかねますのでご注意くだ
さい。当校の個人情報の詳しい取り扱いについては上記の連絡先にお問い合わせください。
ビクトリアヘリテッジ日本語学校入学申込書
（2015-2016 年度）
＊＊生徒一人につき一部ずつ＊生徒一人につき一部ずつ提出してください。
申込書記入見本
フリガナ
学内使用氏名
(日本語表記)
リーガル
ネーム
スミス
ハナコ
（姓）
（名）
スミス
（Last Name）
(英語表記)
2011 年
住所
121 Victoria St. Victoria
保護者のメールアドレス
01 月
01 日（
Lisa
Hanako
現地校学年
（2015 年 9 月時点）
4 歳）
郵便番号
電話番号
V8A 2Y1
Pre
250-321-1110
保護者の緊急電話番号
250-888-0000
タナカユキ
母
太郎
在籍
兄弟／姉妹
（2015 年 9 月時点在籍レベル３
学校に対する希望、アレルギー等
トイレトレーニング中
希望レベル
（2015 年 9 月時点）
Preschool
[email protected]
保護者および家族氏名（英語名の場合は英語表記）
(フリガナ)
スミスマイクジム
父
Smith
Mike
Jim


(Middle Name)
(First Name）
Smith
生年月日
男・女
花子
田中
その他
雪
(続柄：
)
次郎
）
（2015 年 9 月時点
在籍レベル
５
（2015 年 9 月時点
）
在籍レベル
）
寄付金の領収書発行希望（＄20 以上が対象です）
ボランティアデポジットを希望し、$100 小切手を同封します。
保護者署名
申し込み日
ビクトリアヘリテッジ日本語学校入学申込書
年
月
日
（2015-2016 年度）
＊＊生徒一人につき一部ずつ＊生徒一人につき一部ずつ提出してください。
ふりがな
学内使用氏名
(日本語表記)
リーガル
ネーム
（姓）
（名）
男・女
（Last Name）
(Middle Name)
(First Name）
(英語表記)
生年月日
年
月
日（
歳）
現地校学年
（2015 年 9 月時点）
住所
希望レベル
（2015 年 9 月時点）
郵便番号
電話番号
保護者のメールアドレス
保護者の緊急電話番号
保護者および家族氏名 - 英語名の場合は英語表記 (カナダで使用のすべての氏名)
(フリガナ)
父
母
その他
(続柄：
在籍
（2015 年 9 月時点在籍レベル
兄弟／姉妹
学校に対する希望、アレルギー等


）
（2015 年 9 月時点
在籍レベル
）
（2015 年 9 月時点
)
在籍レベル
寄付金の領収書発行希望（＄20 以上が対象です）
ボランティアデポジットを希望し、$100 小切手を同封します。
保護者署名
申し込み日
年
月
日
）
Victoria Japanese Heritage Language School Society
Consent Form
Photo Release Permission
I understand that occasionally photos and/or videos with comments of the students, classroom
or other school activities, and their use are taken by members of the VJHLSS or are requested
by the media or other organizations. I am aware that the VJHLSS screens these
organizations and their intended use of images.
I give my consent for members of the Society and media to take photos and video
 To celebrate or promote school events
 For classroom or school viewing
 For research
Consent for the 2015-2016 School Year
.
Name of Student (please print)
.
Name of Student (please print)
.
Name of Student (please print)
Signature of Parent / Guardian
.
Name of Parent / Guardian (please print)
.
Date signed
Victoria Japanese Heritage Language School Society
Medical Form – Waiver
In consideration of the Victoria Japanese Heritage Language School society, hereinafter called the “Society”, accepting as
(a) student(s) for the 2015-2016 term:
Name of Student :
Medical Card # :
Family Doctor name & phone :Dr.
The society should be aware of the student’s following medical (or other) conditions:
.
.
.
Name of Student :
Medical Card # :
Family Doctor name & phone :Dr.
The society should be aware of the student’s following medical (or other) conditions:
.
.
.
Name of Student :
Medical Card # :
Family Doctor name & phone :Dr.
The society should be aware of the student’s following medical (or other) conditions:
.
.
.
Parent/Guardian information
Name
Email Address
Name
Email Address
Relationship
Relationship
home phone
.
home phone
.
cell
.
cell
.
Emergency Contact (please provide an alternative emergency contact other than parent/guardian)
Name
Relationship
home phone
cell
*Although it is not a mandatory, a contact within VJHLS is the best
I, the undersigned parent/guardian, hereby agree to the following:
1. to promise to pay the applicable membership and tuition fees for the term as outlined in the schedules provided by the
Society;
2. to permit qualified teachers or directors of the Society to provide emergency first aid to the above mentioned student(s)
and arrange for necessary transportation to an appropriate medical facility in my absence;
3. to not to hold the society, its directors, and/or its teachers liable for any injuries to persons, which might be sustained by
students, their families, guests, or others in the facilities used by the Society, or in activities which may occur outside; and
4. to not hold the Society, its directors, and/or its teachers responsible for students on their way to and from assigned
classrooms for scheduled classes, and other Society activities.
I agree to the conditions set forth herein, which I have read and understand.
.
Name of parent/ guardian (please print)
Signature of parent/ guardian
Date signed
Witness to above signature

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