1 やまだんマルシェ応募フォーム 2015年11月3日（火・祝）に山田緑地で開催される「やまだんマルシェ」に出店される店舗の応募フォームです。送信いただいた出店者情報はイベント広報・PR等で紹介させていただきます。 □ 内にはをつけてください。また（必須）の表記がある項目は必ずご記入下さい。送付先→山田緑地管理事務所（FAX）093-582-4890 （Eメール）[email protected] 申込情報出店店舗名（店名・会社名・団体名）*（必須）出店店舗名フリガナ*（必須）出店代表者名*（必須）出店代表者名フリガナ*（必須）店舗住所（または出店代表者）*（必須））店舗（または出店代表者）電話番号店舗（または出店代表者）FAX番号代表者携帯番号*（必須）店舗（または出店代表者）Eメールアドレス 2 出店者情報ＨＰ、ブログ、facebook*（必須）店舗のＨＰ、ブログ、facebookページ等ありましたらURLをご記入ください。店舗の概要*（必須）どのような商品を扱っている店舗かご記入ください。最近出店したイベント*（必須）ない場合は出店なしとご記入ください。出店ジャンル*（必須）今回のやまだんマルシェに出店されるジャンルを以下の項目からお選びください。 □オーガニック系カフェ・スウィーツ・フード等 □オーガニック、地元産の農産品、ジビエ料理等 □北九州の風土の特性を生かした商品等 □アウトドアグッズ、天然素材を活用したグッズ等 □自然素材を用いたクラフトや自然体験ワークショップ等出品商品*（必須）やまだんマルシェで出店される際の商品はどのようなものですか。ご記入ください。食品・飲食の販売*（必須） □ある □なし 3 出店PR*（必須）今回の出店においてお店や商品の特徴・おすすめなどPRコメントをご記入ください。facebookページ等の出店者紹介などに掲載します。出品商品画像*（必須）出品する商品やサービスがわかる画像または店舗イメージがわかる画像はありますか。以下のアドレスに見本画像(JPEG形式:1画像2MB以下)を2∼3点送付ください。送付される際は『やまだんマルシェ商品画像』と題名に記載し、文中に店名を明記してください。[email protected] □出品画像、サービス画像あり □店舗イメージ画像あり □画像なし設備・什器出店形態（キッチンカーなど）*（必須）今回の出店形態を教えてください。（レンタルテントはありません。）スペース（5×5m）に収まる範囲でお願いします。当日、搬入車両は１台までブース側に駐車できます。 □テント（持ち込み） □販売車両 □テント・車両なし移動販売車両の車両情報当日利用される移動販売車両の情報を教えてください。（■車種 ■サイズ／全長・全幅・車高 ■販売窓口の位置／車の右横・左横・後ろ・その他） 4 設備の使用*（必須）山田緑地施設の設備使用を希望される設備をお選びください。 □水道 □貸電源（1000wまで無料で電源を１口利用できます。） □希望なし電源が必要な機器電源が必要な機器名、道具名、W数をお知らせください。利用する火器*（必須）当日利用する火器の種類を教えてください。（裸火の使用は禁止です。）当日火器を利用される店舗は消火器の設置が必要です。必ずご持参ください。 □電気 □発電機（ガソリンを使用するものは不可） □LPガス □ガスコンロ □その他 □使用なし火器利用における許可申請*（必須）当日火器を利用される店舗は小倉北区消防署への事前申請が必要です。使用場所・内容の詳細・配置図等の事前申請を必ずお願いします。申請がないと当日の営業はできません。 □火器を利用するので小倉北消防署への事前申請を行う。 □火器利用はないので申請不要。備品の使用*必須）レンタルを希望される備品をお選びください。 □長机（45×180cm） □電気ドラム（30M:上限1500W）：1台1000円 □なし 5 食品・飲食販売の許可申請食品・飲食販売における許可申請*必須））食品・飲食の販売希望の方は、事前に保健所に臨時営業許可申請書の提出と申請費用の支払いをお願いいたします。酒類の販売をする場合は、期限付酒類小売業免許を取得してください。申請がないと当日営業はできません。 □臨時営業許可・期限付酒類小売業免許の申請は不要 □北九州市内での屋外・移動販売の営業許可を所得済み □臨時営業許可の申請が必要なので保健所に申請する □期限付酒類小売業免許が必要なので税務署に申請・取得するその他その他特記事項や質問などありましたらご記入ください