介護等体験参加に係る体調管理表（体験開始 1 週間前） 愛知県立一宮特別支援学校 この表は、一宮特別支援学校へ初日に提出してください。 名前： 大学・学部・学科： 連絡先： 第１日目 月 第２日目 日 月 日 第３日目 月 日 第４日目 月 日 第５日目 月 日 第６日目 月 日 第７日目 月 日 介護体験 介護体験 1 日目 ２日目 月 月 日 日 体温（起床時） ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ 体温（就寝時） ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ 咳 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 鼻水 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 全身のだるさ 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 頭痛 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 筋肉痛 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 その他の症状 有 ・ 無 ※有の場合は、以下に記入してください。 診断月日・時間 医療機関の診断 診断の際の医師の助言 月 日 ：
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