公益財団法人 松原病院 日本産業衛生学会 第56回産業精神衛生研究会 基調講演 2015.2.07 金沢 地域でメンタル不調者の 復職を支え続けて (公財)松原病院(福井) (医)福井心のクリニック (公社）福井被害者支援センター 松原六郎 公益財団法人 松原病院 倫理的背景 発表は公益財団法人松原病院倫理委員会の承認を得た。 事例に対し、学会報告でのデータ使用等について説明の上、 文章にて同意を得た。 本研究に関する開示すべき利益相反に相当する事項は存在 しない。 2 公益財団法人 松原病院 本日のメニュー 1. うつ病はなぜ治らないのか 2. どんな治し方があるのか 3. 会社は何をすればよいのか 4. 人と地域を育てるには何が必要か 3 公益財団法人 松原病院 本日のメニュー 1. うつ病はなぜ治らないのか 2. どんな治し方があるのか 3. 会社は何をすればよいのか 4. 人と地域を育てるには何が必要か 4 公益財団法人 松原病院 「うつ」疾患群 職場環境 労働負荷 人間関係 職場のストレス ソーシャルスキル の不足 適応障害 遺伝負因 OCD SAD 発達障害 性格 生育環境 双 極 性 障 害 う つ 病 自 殺 の危険 非 定 型 う つ 病 家庭環境 地域交流 依存 詐 病 リストカット PTSD 6 公益財団法人 松原病院 私の地域精神医療のための活動 診 療 精神科病院医師として 精神科クリニック医師として 産業医として 地域に出 て 講演による ・薬物依存 啓蒙活動 ・メンタルヘルス 外部機関の ・一般企業の相談 相談窓口 ・パワハラ 7 公益財団法人 松原病院 復職困難要素 １ 1. 過度のmedicalization 疾病性 ｖｓ 事例性 2. 本人による情報操作 3. 上司の政治力が強すぎる りんかい月島クリニック 吉田健一先生 8 公益財団法人 松原病院 復職困難要素 2 4. 潜在性リストラ対象者 5. アリバイとしてのリワーク(リハビリ）参加 復職意欲が希薄でお茶濁しのリハ 6. 公務員 分限免職の規定は曖昧 りんかい月島クリニック 吉田健一先生 9 公益財団法人 松原病院 従来型うつ病ｖｓ新型うつ病 【いらだちの矛先】 自分←→他人 【気分の浮き沈み】 継続して沈む←→浮き沈みが激しい 【つらい時間】 起床～午前中←→夕方 【悪化する場所】 関係ない←→会社にいると 【休日の気分】 関係ない←→元気になる 【食事や睡眠】 食欲不振・不眠←→過食・過眠 10 公益財団法人 松原病院 いらだちの矛先 仕事や日常生活がままならないことに対して、 く、『他人や環境のせいにする』傾向 「会社が悪い」 「上司が悪い」 「異動させられたのが悪い」 など 11 公益財団法人 松原病院 新型うつ病の特徴 1 うつ症状は夕暮れ時に出現することが多く、 他責的で、過眠や過食が特徴。そのうえ会社 に出勤している間は憂うつで仕事が手につか ないが、家に帰れば好きな趣味に熱中できる …といった具合に、自分に好ましい状況下で は抑うつ感が消失して行動的になる。この点 も大きく異なっており、時には行動的になりす ぎる。 貝谷 久宣 12 公益財団法人 松原病院 新型うつ病の特徴 ２ 他人の言動に傷つきやすくなる。 例えば、自分の作った企画書に上司が少し注文 をつけただけで、全人格を否定されたかのように 感じて会社を休む。同僚から口紅がいつもより 赤いと言われただけで、みだらな女というらく印 を押されたかのように思いこみ、その人とは口を 利かなくなってしまう。 （拒絶過敏性） 貝谷 久宣 13 公益財団法人 松原病院 新型うつ病の特徴 3 薬よりも生活習慣の工夫で治療 新型うつ病の治療は大変難しい。病院で行わ れる薬物療法は、ほとんどが目先の症状を 緩和するだけの対症療法である。最新の新 世代抗うつ剤(SSRl)も、欧米論文でいわれて いるほどは効かない。それよりも大切なのは、 生活療法である。まずは日内リズムの調整。 家族と同じ時間に寝食を共にするのが大原 則である。 貝谷 久宣 14 公益財団法人 松原病院 新型うつ病との接し方 • 新型うつ病の仕事との関係は長い目でみ 守っていくことが必要。一人でできる仕事であ れば問題はないが、本人は周りからの評価 や指摘に過敏になっているので前向きに考え るクセをつけることが大切。 • 『ほめてから指摘』が有効。言葉の中に『だけ ど』は使わないことが大切。『だけど』や『でも』 の代わりに『それから』を使って『ほめてから 指摘』を使って説明する。 15 公益財団法人 松原病院 治す ｖｓ 育てる • うつ状態の治療と健康な精神発達とが重なっ ている 「治るとは成長すること」 • 譲るに譲れない反発 大人になるということ（嫌なことを受け入れる） • 体験不足や人間の未熟で語られるが、発達 課題を乗り越えて行こうとする 課題は職場で顕在化する 就職難を乗り越えてくると、「辞められない」 「後がない」 16 公益財団法人 松原病院 人を育てる余裕が職場にあるか？ • 無駄をはぶき、行動も管理される職場 • 研修は充実しても、世話を上司や仲間から受 ける余裕がない を研修で補うのは無理 17 公益財団法人 松原病院 18 公益財団法人 松原病院 本日のメニュー 1. うつ病はなぜ治らないのか 2. どんな治し方があるのか 3. 会社は何をすればよいのか 4. 人と地域を育てるには何が必要か 19 公益財団法人 松原病院 気分障害の治療 1. 2. 3. 4. 5. 6. 薬物療法 認知行動療法 電気けいれん療法(ECT) 経頭蓋磁気刺激法(TMS) 生活リハビリテーション その他 断眠療法、光療法、運動療法 20 rＴＭＳ施行中の様子 公益財団法人 松原病院 21 公益財団法人 松原病院 心がけていること ◎患者の負担の少ない治療の可能性 • 認知行動療法 • リワークプログラム • TMS ◎地域作り 22 公益財団法人 松原病院 復職へのプロセス 復帰 リハビリ出勤 リワーク・デイケア ストレスケア病棟 発病 自宅療養 23 公益財団法人 松原病院 ストレスケア病棟からのリワーク • 1989 不知火病院 徳永がストレスケア病棟開設 • 2000 日本ストレス病棟研究会結成 • 2003 不知火病院 入院患者を対象とした病棟で の復職支援プログラム • 2007 不知火病院 外来患者を対象としたリワーク 開始 復職に向け、入院から連続性あるケア、リハを行う 当院では2000年から開始 24 公益財団法人 松原病院 切れ目のない支援の継続 発症 •発症 ・休職 入院 •休養 ・ストレスマネジメント •運動 ・TMS 治療 復職 支援 復職 就労 継続 •認知行動療法 ・カウンセリング •リワークプログラム •リハビリ出勤 ・軽減勤務 •復帰後フォローアップ 25 公益財団法人 松原病院 １．安静期 入院して1～2週間は、体を休めることを指示し、薬物療法 は十分な休息と睡眠がとれるよう調整される ２．活動開始期 十分な休養のあと、およそ2週間をかけて、徐々に活動を 開始する ・他の患者と交流 ・作業療法への参加 ・日中の外出 ・ストレスマネジメントグループへの参加 この時期には、職場のことを思い出して不安になったり、 復職を焦るようになり、退院後すぐの職場復帰を希望 することもある 26 公益財団法人 松原病院 ３．退院準備期 退院が近づくと、生活全体を以前の生活スケジュール に近づけていくことが重要となる ・リワークプログラムに参加するために必要なレベル にまで、体力や作業力を回復すること、本来の業務 時間に合わせて生活リズムも整える ・薬物療法も、入院生活に合わせたものから、リハビ リに適したものへと調整していく ・リワークプログラムの体験利用 （体力低下を実感 する方が多い） ↓ リワークプログラムへのスムーズな移行のために 重要(復職には十分でない） 27 公益財団法人 松原病院 ストレスケア病棟の有効性 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 休養：ストレスからの隔離 寄り添い：不安軽減、自殺防止 生活リズム：日内変動の把握、規則的生活 睡眠確保： 身体症状：頭痛、便秘などの症状改善 疾病理解：回復期の患者を目標にできる 心理ケア：認知療法など その他：診断の支援、家族教育、環境調整 ストレスマネージメントプログラム 28 公益財団法人 松原病院 29 公益財団法人 松原病院 30 公益財団法人 松原病院 31 公益財団法人 松原病院 32 公益財団法人 松原病院 うつ病リワークのはじまり • 1997 ＮＴＴ関東病院 秋山がＯＴで職場復帰 支援プログラム（ＲＡＰ）を開始 • 2005 メディカルケア虎の門 五十嵐がデイケア でリワークを開始（復職支援マネジメントプ ログラム ＲＡＭＰ－Ｔ） • 2008 うつ病リワーク研究会発足 当院は 2009.7にデイケアでリワークプログラムを開始 33 うつ病のリワークの復職準備性 34 秋山剛他 うつ病リワークプログラムのはじめ方より 2009 ウォーキング、 ヨガ、卓球 プログラム内容 月 火 水 木 金 AM 自主学習 スポーツ グループ スポーツ 自主学習 PM グループ 自主学習 自主学習 自主学習 グループ ナイト 病気の振り返り、認知療法、SST、ステップ、再 発防止シート、業務発表、マインドマップ、自 律訓練法、など 自主学習 面談、読書、発表のまとめ 、作業訓練、脳トレ、資格 勉強など 35 公益財団法人 松原病院 プログラムの内容 【自主学習】 うつ病関連の読書 ・資格勉強 ・新聞 ・計算 ・認知療法 【スポーツ】 ウォーキング ・ヨガ ・卓球 etc… 【グループ】 ・生活づくり（月曜日） ・1週間の振り返りと来週の課題（金曜日） ・集団認知療法 ・病気の振り返り ・ＳＳＴ ・自律訓練法 ・リハビリ出勤者体験報告 ・各種プレゼンテーション etc… 36 公益財団法人 松原病院 37 公益財団法人 松原病院 38 公益財団法人 松原病院 得られる情報量の比較 愁訴 服薬管理 生活リズム 行動パターン 対人処理 家族関係 職場人間関係 復職準備性 外来 ◎ △ △ × × △ × × ﾘﾜｰｸ ◎ ○ ○ ◎ ◎ ○ ◎ ◎ 入院(病棟） ◎ ◎ ◎ ○ ○ ◎ △ × 39 公益財団法人 松原病院 リワークで把握できる症状の側面 ・生活記録表 ・行動観察 ・毎日の状態確認 ・病気の振り返り 睡眠・生活 リズム 精神症状 ・スポーツの様子 身体機能 ・脳トレ 患者 思考の 作業能力 特徴 ・週の振り返り ・自主学習の内容 ・与えた課題の仕 上がり 対人 ・個人面談 ・認知療法 関係 ・グループ中の発言 ・他メンバーとの会話 40 公益財団法人 松原病院 リワーク中のアセスメント →本人が自覚していない、特異な行動が観察される →疾患以外の因子：配慮を要する性格や発達 グループワーク中の発言、クレーム、攻撃、こだわり →病状変化：臨時に診察を求めることがある （当院では１０７人中１４人） 不眠、過眠、ふらつき、うつの悪化、躁転 →長所を見つける 41 公益財団法人 松原病院 C氏 双極性感情障害 販売店に勤める20代男性 素直、意欲的、明るい、安定している。１２歳時事故で母を亡くした。１９歳時親友を 事故で亡くす。現在、父、妻、子どもと暮らしている。 2年前、現場の立て直しを任され頑張るが、上司の言葉に「仕事を評価されな かった」と感じたことを発端に、うつ状態に。 退職。退職後受診。服薬開始。 ３ヶ月後、職場から復職を求められる。支店の立ち上げのため。 同時期、子ども誕生。低体重で成長に不安。 上司がダウンして支店の責任者となり、過重労働が続く。 1日の休養のつもりが、会社に行けなくなる（入院1カ月） 復帰して、元気よく働きだすが、後輩が頑張る姿を見て、「自分はいらない」「死 にたい」と思う。妻が心配して再入院（5日間）以来休職。休職4カ月半からリワー クに参加する。現在、半日出勤を始めている。 「気持ちも落ち着いたし、動けるようになった。いつでも働けると思うが、また、 何かあったらきっと病気になると思って踏み出せないでいた」 42 デパケンＲ600 クロンモリン100mｇ ルボックス75m ルーラン16㎎ ベンザリン10mg 公益財団法人 松原病院 Ｃさんの認知療法④ できごと 気持ち・気 その時の考 反論・違う考え 分 え 合理的考え 会社のルー ルを守らな い人がいる イライラ(90) ・会社のルールを 守らないのは本人 の問題なのだから 自分が振り回され ることはない 落ち込み(80) ↓ イライラ(30) 落ち込み(10) 雇われている のだから、ルー ルを守るのは 当然だ。 こんなだらしな い会社でいい のかな ・ほっとけ。 ・ルールを守らないのは本人の問題。 ・十人十色 ・ルールとは100パーセント守られるこ とはない。 ・会社のルールを守らない人のために イライラしたり落ち込むのはばかばか しい。 ・注意すればいい ・だらしないと思っているのは自分だ けかも ・身だしなみは若い人が多い職場の 永遠の課題 ・その人がだらしないからといって会 社がだらしないわけではない ・本人は守っているつもりかもしれな い ・本人は分かっていないかもしれない ・接遇のマナーは あいまいだから、 本人なりにやって いるつもりで、出来 ていないだけかも しれない。 ・自分は身だしな みに敏感だが、身 だしなみは若い人 が多い職場の永 遠のテーマだ。 43 公益財団法人 松原病院 ①敷居の低いクリニック を受診 ②リワークなど多彩な非 薬物療法も提供可能な 施設へ紹介 クリニック 病院 ●勤務時間後の診察 ●精神療法 ●ストレスケア病棟 ストレスマネージメ ント教室、作業療法 ●画像検査 ●詳細心理検査 ●rTMS リワーク ④復帰後は通院しやすい クリニックへ転院 ③リワークプログラム利用 復帰後のフォローアップ 44 公益財団法人 松原病院 うつ病の病状経過 安静期 活動開始期 復帰準備期 45 公益財団法人 松原病院 延べ125 名が利用 113 名が終了 内訳は右図 退職 6% 中断 転院 4% 4% 転職・進学 8% 復職者 88 名中 4名が退職、 17名が再休職、内11名は リワーク利用後再復職、 転職2名 1名自殺未遂 復職 78% （H21.7 ～H26.7） 46 公益財団法人 松原病院 47 公益財団法人 松原病院 本日のメニュー 1. うつ病はなぜ治らないのか 2. どんな治し方があるのか 3. 会社は何をすればよいのか 4. 人と地域を育てるには何が必要か 48 公益財団法人 松原病院 職場との連携 • 開始挨拶・連絡(パンフレット等の提供) • 職場訪問(職場に合わせた復職準備性の検討) • 週間生活リズム表による情報提供 (産業保健スタッフ) • 復職準備性評価シートの提供(産業医) アウトリーチ 49 公益財団法人 松原病院 復職準備性 復職準備性…精神疾患が再発せずに復職できる 状態 ・生活リズム ・体力 ・作業力 ・対人交流 ・症状の安定 ・意欲 週5日のフルタイム勤務を継続することができ る 業務上必要な報告連絡相談ができ、作業に取 り組める 一定のストレス下でも、症状が出現しない 50 公益財団法人 松原病院 復職準備性 評価シート （うつ病リワーク研究会を参考に作成） 51 公益財団法人 松原病院 職場における復職支援 残業、出張、休日出勤 全日（8時間） 3/4日勤務 半日勤務 復 職 【リハ出勤】 52 公益財団法人 松原病院 復職のときの負荷 1. 時間の負荷 2. 難易度の負荷(細かさ、難しさ） 身体的負荷、より専門的になる負荷(研究etc） 危険度 3. 対人関係ストレス 上司部下、大勢を前にする、営業 クレーム 「質、量、対人」 53 公益財団法人 松原病院 うつ病はリズム障害 １、眠るタイミングをずらすとたちまち不眠 ２、変則勤務に弱い ３、残業に弱い ex）7時まで残業、リラックスやクールダウン に時間がかかる。予定通りに寝れない。 54 公益財団法人 松原病院 疲れを知る 1. いつも出る兆候を知る 頭痛、のどの渇き、喉の詰まり、動悸 目じりがピクピク 2. 朝起きた時 昨日の疲れが取れているか？ 3. ちょっとしたことにこだわっていないか？ 4. 今、無理な仕事を引き受けなかったか？ 「42.195キロを全速力で走ろうとしても無理」 55 公益財団法人 松原病院 うつ病の仕事術 1. 休憩術（天知る、地知る、我知る） トイレに行って、3分間目をつむる 2. 一人にならない術 電話は出ない、接客しない 3. 職場での昼寝術 4. 早く帰る術 ｢深夜まで飲みすぎて、朝起きて、 夕方まで持たせる術」 56 公益財団法人 松原病院 復職プログラムの問題点 1. リハビリ出勤、試し出勤というステップ 2. 復職希望と復職可能とのギャップ 3. 出張、残業、休日出勤 4. 交代勤務者の服薬や休養のアドバイス 5. 元の現場に復帰させること 6. 勤務軽減ができない職種 7. 就労規則が曖昧な場合 8. 個人情報と現場の配慮 9. 運転などの危険業務 10. うつ病の遷延化 57 公益財団法人 松原病院 本人 ○職場を訪問して情報 共有をする 職場 ○復職前カンファレンスの 実施 チームで 復職を進 める 病院 産業 医 58 公益財団法人 松原病院 本日のメニュー 1. うつ病はなぜ治らないのか 2. どんな治し方があるのか 3. 会社は何をすればよいのか 4. 人と地域を育てるには何が必要か 59 公益財団法人 松原病院 ストレスの構図 ストレス 現在進行形 過去(PTSD) ＋ → 自律神経（失調） 心身症 心（不安） 神経症 性格 うつ病 統合失調症 60 公益財団法人 松原病院 ストレスはどこへ行く I. II. 自律神経の失調（心身症） ストレス潰瘍、潰瘍性大腸炎 円形脱毛症、アトピー、喘息 生活習慣病、免疫機能 心の不安（神経症 こだわり病） 強迫神経症、パニック 中毒、嗜癖、摂食障害 61 公益財団法人 松原病院 62 公益財団法人 松原病院 ストレスを癒す • 言語化とストレスの • 受容（傾聴、受容、共 感、、、） 気づき 言語化に必要なも の １）話し相手 受容に必要なもの １）聞ける態度 カウンセリングマインド ２）聞ける時間の余裕 ２）話す時間 63 公益財団法人 松原病院 チームとしての積極的傾聴 • カンファレンス、ミニカンファレンス 何か起きたときに、話し合うクセをつける。 • ブリーフィングとデブリーフィング これから向かうとき。 終わって帰るとき。 ストレスを職場に置いて帰宅するために 64 公益財団法人 松原病院 ストレス対策法 1. ストレスであることに気付くこと ストレスを話題にする 2. 何でも話すこと 話し相手がいますか？ 3. 日記を付けてみること 4. スポーツや趣味を持つこと 1日30分～1時間(以上) ストレスのない時間を 65 公益財団法人 松原病院 コミュニケーションスキルトレーニング • コミュニケーションスキルやアイデアの掘り起 こしのためには、会話は質より量を大切にす べき 無駄話は無駄ではない • 未熟さゆえに相手の視点で物事を考えられ ない 他人の立場に立てない • ロールプレイにより、相手の立場になれる自 分を養成する必要がある 66 公益財団法人 松原病院 心がけていること ◎患者の負担の少ない治療の可能性 ◎地域作り • 発病の予防 • 早期発見 • 地域での対応 ⇒ 適切な対応 ⇒人を育てる 67 聞いていただいて ありがとうございました Rokuro Matsubara 松原六郎 68
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