IAI製品の輸出関連書類提出依頼書

様式-6IA-4401H5-09
営業所
TEL
-(
)-
宛
FAX
-(
)-
ＩＡI製品の輸出関連書類提出依頼書
弊社製品を御購入頂きまして大変ありがとうございます。
海外輸出される際に必要な書類を作成するにあたり、下記太枠内項目に御記入の上最寄の弊社営業所へご連絡をお願いします。
御手数ですが、安全保障貿易管理関連法規の遵守のためにご理解とご協力の程、宜しく御願い致します。
尚、下表ご記入の全ての情報は輸出管理以外の目的には一切使用致しません。
注：２枚構成の依頼書になります。２枚目も必ずご記入をお願い致します。
※ 必須事項
ご依頼日
1
H 年月日
必要書類 ※ □ 非該当証明書 □ CE対応宣言文 □ EAR判定書 □ 原産地証明書 □ その他（）
会社名：
役職：
所属：
御担当者名：
2
ご依頼者 ※ 郵便番号：〒 −
御住所：
TEL：
FAX：
MAIL：
会社名：
3
輸出主体者 ※ 所属：
□「ご依頼者」と同じ
御担当者名：
TEL：
会社名：
役職：
所属：
4
御担当者名：
書類送付先 ※
郵便番号：〒 −
□「ご依頼者」と同じ
御住所：
TEL：
FAX：
MAIL：
5
書類記載宛名※ □ご依頼者名 □輸出主体者名 □書類送付先名 □その他（）
6
ご購入ルート ※
7
ご購入時期
8
輸出先国 ※
9
装置名称
H 年月最終仕向国 ※ □同左・他（）
【例】＊＊＊（最終生産品）の部品で、＊＊＊＊（工程）の設備
10
装置の概要 ※
11
最終納入先 ※ （会社名）
1/2
様式-6IA-4401H5-09
注：2枚構成の依頼書になります。こちらも必ずご記入して下さい。
型式／台数
※
製造番号
※
判定依頼機種
12
□別紙添付
*書き切れない場合は恐
れ入りますが別紙を御用
意の上ご返送願います。
必要部数：部
13
備考
※
必要日：年月日までに上記必着を希望します。
【送付形式】
□郵送 □FAX □メール（PDF） □その他（）
※メール送付希望の場合は、1枚目にメールアドレスの記入をお願い致します。
IAI受注番号
書類発行
□ 済 □ 未
発行文書No.
2/2
代理店注文番号

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