体 験 入 居 申 込 書 平成 年 月 日 性 別 ふりがな 体 氏 名 験 入 〒 居 住 所 者 様 電話番号 要介護度 自立 生 年 月 日 男・女 年 月 年 齢 日 生 才 携帯電話 要支援１ 2 介護１ 3 2 4 5 付き添いで宿泊される方はご記入ください。 付 添 人 様 ふりがな 性 別 氏 名 男・女 年 齢 才 住 所 〒 電話番号 携帯電話 食事の申込み 申 込 人 様 体験入居者様との続柄 □ します ふりがな 性 別 氏 名 男・女 □ 申込みしません 体験入居者様との続柄 年 齢 才 住 所 〒 電話番号 携帯電話 ※施設記入欄 居室及び期間 階 入居日 月 日 何時から 退居日 月 日 何時まで 号室 体験入居当日 朝 ・ 昼 ・ 夕 体験終了日 朝 ・ 昼 ・ 夕 食事確認 厨房への 依頼 介護付有料老人ホーム緑井ガーデンハウス 迎え 送迎の 有無 送り 受付者
© Copyright 2024 ExpyDoc
