入校申込書島根県公安委員会指定松江城北自動車教習所裏面の誓約書・同意書に誓約・同意された上での入所になります。ふりがな氏 ※住所は、住民票（免許証）通りにお書き下さい。性別入所日平成 □ 男 □ 女名生年月日昭和・平成年月日生年齢満（）才府･県所平成自宅℡ 携帯℡ 1.ご入所車種にチェックして下さい。 1.ご入所車種にチェックして下さい。 3.免許がある方は必ずご記入下さい。 3.免許がある方は必ずご記入下さい。交付月年日（月）日まで有効番号第二･小･原年月日他年月日二種年月日住所氏名免許の種類（例：原付車）入金総計金年月日未済原･No ID・No 教料未済班指導員教科書代金未済適性検査代金未済応急救護代金未済写真代金未済原付講習代金未済効果測定未済修了検定代金未済卒業検定代金未済コース料金未済事務手続き費未済未済未済備考取次店転 ※免許の種類によって教習内容が違います。正確にご記入ください。許証県公安委員会処理 ℡ 卒業日（）内は５桁の数字です。車入校手数料習運免号以下の欄には記入しないで下さい。〒 □前納 □二回分割 □信販（） □振込み（銀行・郵便局） □学割 □終日移行 □ＩＤカード □車種変更 □紹介カード □講習終了者 □ネット割 □ □フレンド割 □ お支払い予定日年免許の条件等）基本料金残平成平成 □大型二輪車 □普通二輪車・・・・・・□ＭＴ／□ＡＴ □普通二輪（小型限定）・･□ＭＴ／□ＡＴ □二輪限定解除・・・・（）紹介者日 □昼間コース □終日コース □短期コース □安心コース □合宿コース（自炊・食事付・ホテル宿泊） □同時入校コース（）（） □異種入校コース（卒業車種） □仮免許入所コース □その他（） □中型車（８ｔ）限定解除 □中型車 □大型車 □大特車 □けん引車 □普通二種・・・・・・・□ＭＴ／□ＡＴ）））（月 2.ご希望の教習コースを選んで下さい。 2.ご希望の教習コースを選んで下さい。 □普通車・・・・・・□ＭＴ／□ＡＴ □ＡＴ限定解除 □自由練習（ □取得者教育（ □取得時講習（年 ※送迎乗車地 ※送迎時刻 ※ご希望の方はご記入下さい。 E-mail 勤務先学校名日 ※卒業希望日市･郡町･村月 □ 午前（９時～） □ 午後（５時～） □（～）〒住年未・済１誓約書教習生として入所の上は、教習生の本分と諸規定を守り職員の指示に従って教習に専念し、損害をかけないよう行動を慎むことを誓います。２同意書入所申込書に記載しました個人情報を、松江城北自動車教習所において次の目的で使用されることに同意します。（１）道路交通法で定められた日常の教習業務を実施するため。（２）アフターサービス（安全運転励行の呼びかけ等）、各種イベント及び各種講習会に関する情報を通知するため。（３）ダイレクトメール等により入所案内を送付するため。（４）他の免許取得時の特典サービスの有無を確認するため。確認１あなたが「入所申込書（免許所持者は免許証コピーを含む。以下同じ）」に記入された個人情報については当所との教習誓約成立時点からいつでも開示（確認）請求する権利を有します。また、開示した結果、当該情報が誤っていることが判明した場合は、遅滞なく訂正、追加及び削除して、あなたに通知します。２あなたが「入所申込書」に記入された個人情報については、当所との教習契約成立時点からいつでも当該情報の利用を拒絶し、又は、消去する権利を有します。但し、この場合は教習業務が遂行できなくなりますので、当所を退所していただきます。事項３あなたの「教習原簿」に記載された個人情報は、在籍期間が満了の後、最長３年間保管した後、当所が責任を持って公設焼却場等で廃棄処理いたします。個人情報の取り扱いに関するお問合せ先は松江市春日町 698 番地松江城北自動車教習所「苦情・相談窓口」電話０８５２－２２－２６８１松江城北自動車教習所管理者川村和幸殿私は、上記の記述に対してすべて誓約、同意した上、貴所へ入所したいので申し込みます。平成年月日氏名㊞入所に際して、２０歳未満の方は保護者の承認が必要です。保護者氏名 ◎中途で退校される場合は納入された教習料は原則としてお返し出来ません。また、未納の教習料等がある場合はお支払い頂きます。 ◎行政処分の経歴のある方は必ずご相談下さい。㊞（続柄）