町 長 助 役 課 長 課長補佐 合 議 提 案 別記第１号様式 八雲町総合保健福祉施設シルバープラザ使用申込書 申 団 体 名 八雲町総合保健福祉施設 年 様 月 日 代表者名 住 者 平成 請 シルバープラザ館長 氏名又は 下記のとおり使用したいので申請します。 電話番号 会場 ※は申請者が記載しないこと。 用 日 年 用 目 室 月 日（ 年 月 使 用 時 室 ∼ 研 修 室 ∼ 実 習 室 ∼ 第 １ 会 議 室 ∼ 第 ２ 会 議 室 ∼ 福 室 ∼ 料 理 実 習 室 ∼ トレーニング室 ∼ スポーツホール ∼ 付属設備、備付 物 品 の 使 用 使用する 使用しない 舞台照明設備 使用する 使用しない カラオケ機材 使用する 使用しない ※加算額 ― いす 使用する 脚 使用しない ― ― ― 金 １時間以内のみ 円 計 申 の 請 他 計 ― ふれあいホールのみ 免 ※ ― 料 そ ※使用料 人 使用しない 清 減 分まで 脚 １人当たり入場料 合 時 使用する 入 場 料 徴 収 料 分から 机 内容 過 間 放送設備 特別器具持込 超 時 参集予定人員 視 掃 ）まで 的 ∼ 祉 ）から 日（ ふれあいホール 覚 電話番号 日間 名 聴 名 時 平成 使 氏 責任者 平成 使 所 により使用料の減免を申請します。 １ 茶道具 ４ 灰 皿 ２ エアーポット ５ 栓 抜 ３ コップ ６ 水割用具 別記第３号様式 八雲町総合保健福祉施設シルバープラザ使用許可書 申 団 体 名 請 氏名又は 代表者名 者 住 所 電話番号 会場 ※は申請者が記載しないこと。 平成 使 用 日 年 用 目 室 月 日（ 年 月 日（ 使 用 時 視 室 ∼ 研 修 室 ∼ 実 習 室 ∼ 第 １ 会 議 室 ∼ 第 ２ 会 議 室 ∼ 福 室 ∼ 料 理 実 習 室 ∼ トレーニング室 ∼ スポーツホール ∼ 付属設備、備付 物 品 の 使 用 使用しない 舞台照明設備 使用する 使用しない カラオケ機材 使用する 使用しない ※使用料 ※加算額 人 ※ 計 使用しない ― ― ― いす 使用する 脚 使用しない ― ― ― 料 ふれあいホールのみ 金 １時間以内のみ 減 分まで 脚 清 合 時 使用する １人当たり入場料 料 分から 机 入 場 料 徴 収 過 間 使用する 内容 超 ）まで 放送設備 特別器具持込 掃 時 参集予定人員 ∼ 祉 ）から 的 ふれあいホール 覚 電話番号 日間 名 聴 名 時 平成 使 責任者 氏 円 計 免 申 請 条例第 10 条の規定による使用料の減免を認める。 八雲町総合保健福祉施設シルバープラザの使用を許可する。 平成 年 月 日 八雲町総合保健福祉施設シルバープラザ館長 ㊞
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