取扱旅行会社保管用
株式会社 サクセスツアーズ 殿
平成 27 年
月
日
未成年者の参加に対する同意書
貴社の実施する募集型企画旅行（平成２７年１２月１８日または１９日出発、
コース名：HYDERoom presents 黑ミサ 2015 in Furano：３日間）の旅行契約締結にあたり、
以下の未成年者（旅行開始時点の年齢：
才）の法定代理人（親権者など）として、
この旅行の参加に同意し署名いたします。
旅行者本人 （未成年）
住所
連絡先
氏名
生年月日
法定代理人
住所
氏名
印
旅行者との関係
***********下記は記入する必要はございません***********
＜データ＞
商品コード
出発日
予約記録リファレンス番号
＜受託旅行業者名＞
株式会社ロックガレージ
＜担当者名＞
光男
渡邊

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親権者同意書 - auトラベル