第5回全日本EV＆ゼロハンレース in府中参加申込書および保険加入

第
回全日本
府中参加申込書
下記項目遵守
同意
参加申込
全日本
府中大会要項各規則
本大会各規則同意競技関連
起
事故損害
保護者
本大会参加出場承諾
観戦者全員保険加入費
単位
願
大会参加
理由
保証内容
保険加入申込書一般参加
誓
主催者主管競技委員
詳細別紙
他競技者対
保険加入
責任追及
損害賠償
誓
覧下
代表者
住所
名等
氏名
車両名称
号
氏名
印
名入
競技車両名称
字以内
氏名
年齢
保護者氏名未成年
場合
住所
保険料
合計人数
名
印
以外
参加者氏名
以外
年齢
印
住所
参加者氏名
以外
年齢
住所
及
観戦者名
保険料
合計人数
名
参加車両
付
参加台数
車両規定
大会参加料
参加者保険料
人
円
円
用紙
銀行振込現金書留
記入
月
日金
振込先
車両規定
保険料
多場合
大会参加料及保険料
車両規定
車両規定
人数
合計金額
円
両備信用組合
本店営業部
普通
広島銀行
府中支店
普通
銀行
尚振込手数料
郵送先
特定非営利活動法人
客様負担
願
広島県府中市元町
府中
府中商工会議所
大会事務局宛
送金

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