043 求職状況報告書

求職状況報告書
恩納村長
殿
平成
年
月
日
報告者住所
報告者氏名
下記のとおり、求職中であることを報告します。
電話番号
求職年月日
所　在　地
（電話番号）
会　社　名
雇用条件
事業種との
親族関係
①勤務時間
１．有
１日（　）時間（平均）（続柄：　）
・　・
（
-
-
） ②勤務日数
２．無
１月（　）日　（平均）
①勤務時間
１．有
１日（　）時間（平均）（続柄：　）
・　・
（
-
-
） ②勤務日数
２．無
１月（　）日　（平均）
①勤務時間
１．有
１日（　）時間（平均）（続柄：　）
・　・
（
-
-
） ②勤務日数
２．無
１月（　）日　（平均）
①勤務時間
１．有
１日（　）時間（平均）（続柄：　）
・　・
（
-
-
） ②勤務日数
２．無
１月（　）日　（平均）
①勤務時間
１．有
１日（　）時間（平均）（続柄：　）
・　・
（
-
-
） ②勤務日数
２．無
１月（　）日　（平均）
①勤務時間
１．有
１日（　）時間（平均）（続柄：　）
・　・
（
-
-
） ②勤務日数
２．無
１月（　）日　（平均）
①勤務時間
１．有
１日（　）時間（平均）（続柄：　）
・　・
（
-
-
） ②勤務日数
１月（　）日　（平均）
２．無
求職方法
（紹介元等）
備　考
１．ハローワークからの紹介１．情報収集
２．求人誌
（誌名：　）
３．その他
（　）
１．ハローワークからの紹介
２．求人誌
（誌名：　）
３．その他
（　）
１．ハローワークからの紹介
２．求人誌
（誌名：　）
３．その他
（　）
１．ハローワークからの紹介
２．求人誌
（誌名：　）
３．その他
（　）
１．ハローワークからの紹介
２．求人誌
（誌名：　）
３．その他
（　）
１．ハローワークからの紹介
２．求人誌
（誌名：　）
３．その他
（　）
１．ハローワークからの紹介
２．求人誌
（誌名：　）
３．その他
（　）
２．面接
３．決定（合・否）
４．その他
（　）
１．情報収集
２．面接
３．決定（合・否）
４．その他
（　）
１．情報収集
２．面接
３．決定（合・否）
４．その他
（　）
１．情報収集
２．面接
３．決定（合・否）
４．その他
（　）
１．情報収集
２．面接
３．決定（合・否）
４．その他
（　）
１．情報収集
２．面接
３．決定（合・否）
４．その他
（　）
１．情報収集
２．面接
３．決定（合・否）
４．その他
（　）
この報告書は、保育所入所申込時に児童の保護者から恩納村福祉健康課に提出される添付書類です。事実と異なる申告
をした場合、保育所の入所ができませんので、ご注意ください。
求職中を理由とした保育所入所は、２ヶ月間です。保育実施期間終了月の１５日までに勤務証明書等の提出がない場合
は、当初決定のとおりの保育実施期間（保育所退所）になります。
また、１ヶ月間に５ヶ所以上の面接がない場合は、保育に欠ける状態とは判断しない場合があります。
児　童　氏　名
児童生年月日
保　育　所　名
入所（希望）児童
連絡先：恩納村役場福祉健康課 TEL ：０９８－９６６－１２０７

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