一般財団法人
ものづくり医療コンソーシアム会員申込書
平成
年
月
一般財団法人 ものづくり医療コンソーシアム
代表理事 荒川哲男 殿
正会員 A・正会員 B・施設会員 A・施設会員 B・賛助会員（いずれかに○）として申込みたく存じます。
貴
社
名：
役
職
名：
申 込 者 名：
御
電
住
所：〒
話：
フ ァ ッ ク ス：
Ｅ－Ｍａｉｌ：
【注】お申し込みは代表者名にてお願い致します。
本申込み後、事務局から入会手続きのご説明を行います。
印
日
一般財団法人 ものづくり医療コンソーシアム会員個人登録書
（当登録書は、コンソーシアム会員加入後に提出いただきます）
平成
年
月
日
一般財団法人 ものづくり医療コンソーシアム
代表理事 荒川哲男 殿
会員として登録をお願いします。
（注） 正会員 A・正会員 B は１名のみ登録
施設会員 A は 15 名まで登録
施設会員 B の登録は何名でも可
賛助会員は５名 x 口数まで登録可
＊
会員個人登録は無料です
名：
本組織のホームページ・名簿上での
↓
公表 可 ・ 否
所属部署名：
公表 可 ・ 否
貴
社
登録者名：
御
住
印
公表 可 ・ 否
所：〒
公表 可 ・ 否
電
話：
公表 可 ・ 否
フ ァ ッ ク ス：
公表 可 ・ 否
E - M a i l：
公表 可 ・ 否
なお、施設会員または賛助会員の場合は、会員の個人名、住所、電話番号、FAX 番号、Ｅ-mail アドレスを
それぞれご記入ください。公表の可否についてもご記入ください。

会費入金内訳明細書 - 公益社団法人 京都府看護協会

同意書 - 岡山県渋川青年の家