症例報告内視鏡治療周術期におけるへパリン置換

京府医大誌
124
（11），759～764，2
015．
内視鏡治療時のへパリン置換による視床出血
症例報告
内視鏡治療周術期におけるへパリン置換の際に
視床出血を生じた 1例
中野貴博＊１，２，戸祭直也２，川上
巧２，中津川善和２
山田真也２，鈴木隆裕２，世古口悟２，３，中村英樹２
佐藤秀樹２，奥山祐右２，木村浩之２，吉田憲正２
京都府立医科大学大学院医学研究科消化器内科学
１
京都第一赤十字病院消化器内科
２
松下記念病院消化器内科
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抄
録
症例は 44歳男性．2009年 2月に左内頚動脈ステント（CAS）留置術を施行しクロピドグレルを内服
していた．2009年 8月に上腹部痛を主訴に当院を受診．CTにて膵頭部周囲に炎症，膵石と膵管の拡張
を認め，膵石陥頓による慢性膵炎急性増悪と診断し入院となった．同日内視鏡的膵管ステント留置術を
施行した．膵石の破砕のための ESWLおよび内視鏡的膵石除去術に際し，抗血栓薬の休薬が望ましいが
CASの再閉塞が懸念され，へパリン置換を行った．へパリン置換開始 3日後に左上下肢の不全麻痺を認
め，右視床出血を認めた．抗血栓薬の休薬による偶発症予防目的に施行したへパリン置換にて脳出血を
発症した可能性がある報告は少ないため，文献的考察を加えて報告する．
キーワード：ヘパリン置換，視床出血，脳出血．
平成27年 7月29日受付平成27年 9月29日受理
＊連絡先
中野貴博〒602
‐8566京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町456番地
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緒
言
2005年に日本消化器内視鏡学会から作成さ
れた内視鏡治療時の抗凝固薬，抗血小板薬使用
に関する指針１）は，抗血栓薬の休薬による血栓・
塞栓症の発症のリスクよりも，消化管内視鏡に
伴う出血リスクを重視したものであった．国民
の高齢化に伴い動脈硬化性疾患の増加により，
抗血栓療法を施行している患者数が増加してい
る．この社会の変化に伴い抗血栓薬の休薬によ
る血栓・塞栓症の誘発にも配慮して 2012年に日
本消化器内視鏡学会から抗血栓薬服用者に対す
る消化器内視鏡診療ガイドライン２）が作成され
た．我々はこのガイドライン過渡期において，
内視鏡治療目的のへパリン置換に伴い偶発症を
生じた 1例を経験した．新ガイドライン公表前
の症例であるが，へパリン置換にて脳出血を発
症した報告は少なく文献的考察を加えて報告す
る．
症
例
患者：44歳男性．
主訴：上腹部痛
既往歴：慢性腎不全で維持透析導入（30歳）
，
急性膵炎・膵膿瘍術後（34歳）
，腎移植（39歳）
，
慢性膵炎急性増悪（40歳）
，左被殼出血（43歳）
，
左内頚動脈狭窄症に対して左内頚動脈ステント
留置術（CAS）施行（44歳）
．
家族歴：特記事項なし
現病歴：他院で週 3回維持透析をされ，CAS
留置後からクロピドグレルを内服していた．
2009年8月，上腹部痛を自覚し当院を受診．CT
で膵頭部周囲の炎症，膵石と膵管拡張を認め，
膵石陥頓による慢性膵炎急性増悪と診断し入院
となった．
入院時現症：体温 36.
0℃，血圧 173/
116
mmHg
，HR73/
分，腹部は平坦・軟で右季肋部
から上腹部にかけて圧痛があるも反跳痛はない
臨床検査成績（Ta
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）
：腎機能，膵酵素と炎
症反応の上昇を認めるほか軽度の貧血を認め
た．
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：膵周囲の脂肪濃度
上昇，膵頭部主膵管に膵石と尾側の主膵管の拡
張を認めた．
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e1. 血液検査所見
内視鏡治療時のへパリン置換による視床出血
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臨床経過：第 1病日に ERCPを施行し，膵管
内圧減少を期待して膵管ステントを留置した
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）
．術後は絶食にてセフトリアキソ
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日の投与を開始し，アミラーゼの低下，
腹部症状及び炎症反応の改善を認めた．膵石の
破砕には ESWL（体外衝撃波結石破砕術）と内
視鏡的膵石除去術が必要と考えた．泌尿器科と
脳神経脳卒中科との協議の結果，CASの再閉塞
が懸念され，入院時から継続していたクロピド
グレルを第 7病日から休薬とともに代替療法と
して，へパリン投与 1万単位／日の 24時間持続
静脈内投与を開始した．第 10病日の透析
（抗凝
固薬：ヘパリン）後に左上下肢の不全麻痺が出
現，頭部 CTを施行したところ，右視床出血を
認めた（Fi
g
.
3
）
．しかしながら，その際の凝固
検査は PT12.
7秒 PT（対照）12.
9秒 APTT56.
5
秒 APTT（対照）33.
1秒と過度な延長は見られ
なかった．プロタミン硫酸塩 10mgの投与にて
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中和を行った後に脳神経外科にコンサルトし
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日の投与を開始した．一時
血腫の増大と意識レベルの低下を認めたが保存
的加療にて軽快した．
以前からの右不全麻痺に加え，今回の脳出血
の後遺症として両不全麻痺が残ることとなっ
た．
察
当科において，以前は生検や観血的処置を行
う際には抗血栓薬を休薬し，出血性偶発症を防
ぐよう努めてきた．しかし，休薬中に血栓・塞
栓性偶発症を引き起こし重度の後遺症を残す症
例を 2006年 8月から 2011年 3月までの期間で
6例認めた（Ta
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e2
）
．抗血小板薬単独の休薬例
での偶発症は認めず，6例全てがワルファリン
休薬例であり，うち 5例で心房細動を合併し，
重篤な転帰となっている．ワルファリンの休薬
によるリバウンド現象３）により血栓塞栓症を起
こす危険性が増大することが知られ，抜歯時に
ワルファリン内服を中止した場合，血栓塞栓症
の発症率は約 1％で全例重篤であり，血栓・塞栓
症が一度発生すれば致死的であったと報告され
ている４）．さらに心房細動を有する患者の内視
鏡検査で，30日以内の脳梗塞発症は，ワルファ
リンを継続した 438例には認めなかったが，休
薬・減量した 987例 1137回の検査で 12例（1.
06
％）に認められた報告５）もあり，ワルファリンの
休薬には特に慎重な対応が必要と考えられた．
そのため，血栓・塞栓性偶発症の対策として内
視鏡治療時の抗凝固薬，抗血小板薬使用に関す
る指針 2005
（以下：指針）に準じて，ワルファ
リン内服患者の内視鏡高危険手技の場合はヘパ
リン置換を行ってきた．その際のヘパリンの投
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e2. 当科での休薬が契機となった塞栓症
内視鏡治療時のへパリン置換による視床出血
与方法は様々な方法があるが６），活性化部分ト
ロンボプラスチン時間を対照の 1.
5～2.
5倍に延
長するように 1～2万単位／日の投与量を持続
静注している．
一方，チクロピジンについての指針では血小
板の半減期を考慮して 10～14日前に中止し，
その際高危険疾患では脱水の回避とヘパリン投
与を考慮するとの記載のみで明確な対策は示さ
れていなかった．また，脳血行再建術後の危険
度の記載もなかった．石澤ら７）によると，抗血
小板薬を休薬せずに施行された観血的内視鏡処
置例では大量出血を来たし止血術や輸血などの
処置を要した症例があるが，外科的手術を要し
た例や死亡例は認めなかった．その一方で，休
薬による血栓・塞栓症を発症した症例は，死亡
1例，脳梗塞後後遺症 1例，PTCA施行 1例な
どと QOL（Qua
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）が障害され，休薬
しなかった例では周術期に血栓・塞栓症を発症
しなかったと報告している．つまり，抗血小板
薬の継続では出血のリスクが上がるが，内視鏡
治療で止血可能であるのに対し，休薬は重篤な
転帰を来たす血栓・塞栓症の発症に影響した可
能性が高いと言える．
今回の症例は指針に準じ，さらに泌尿器科と
脳神経脳卒中科と協議し，内視鏡的膵石除去術
の際に抗血小板薬の休薬による血栓症の発症を
避けるため，10日間休薬し，ヘパリン置換を
行った．慢性血液透析患者では年間 0.
6％～
1.
0％に脳出血を発症し健常人に比し 5～10倍
の危険性があるとされており８‐１２），ヘパリンが至
適濃度であったため，ヘパリンと視床出血の関
連性は高いとはいえないものの，現在ヘパリン
と脳出血の関連性についても明確ではなく，出
文
1）小越和栄，金子榮藏，多田正大，峯徹哉，芳野純
治，矢作直久，後藤信哉．内視鏡治療時の抗凝固薬，
763
血を助長した可能性はある．医学中央雑誌や
Pub
Me
dにて「ヘパリン置換」
「脳出血」をキー
ワードに出版日制限なしで検索した結果は自験
例を含めて 2例のみであり，極めて報告が少な
く，注意が必要である．
また，いずれもワルファリンに関する報告で
あるが，抗血栓療法中の脳出血に関する症例報
告は散見され，我が国の特発性脳内出血のうち
約 8％は抗凝固薬投与中である１３）．発症率は 10
～ 20/
100,
000人／年程度と言われているが抗凝
固薬投与で 7～10倍となり１４）１５），死亡率も 50％
前後と予後が悪いといわれている１５）１６）．
今回の症例を 2012年に改定された抗血栓薬
服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン
を適用すると，今回の症例は脳血行再建術後 6
か月であり，血栓塞栓症の発症リスクが低いと
判断され，内視鏡的膵石除去術の際には抗血小
板薬の休薬のみで良いと考えられ，脳出血を防
げた可能性がある．出血性合併症としての消化
管出血はほぼ全例内視鏡的止血術が可能と考え
られる一方で，今回のような消化管以外の出
血，特に脳出血は，予後に重大な影響を与える
ことになるため無視することはできない．
結
論
ヘパリン置換は現在では標準治療となった
が，脳出血を含む消化管出血以外の出血性偶発
症の発症のリスクになる可能性があるため，抗
血栓療法中の患者には十分なインフォームドコ
ンセントを行うことが重要である．
開示すべき潜在的利益相反状態はない．
献
上和成，峯徹哉，芳野純治，木下芳一，一瀬雅夫，
松井敏幸．抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診
抗血小板薬使用に関する指針．Ga
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（
91
Suppl
）
:64S94S.
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nt2003;64:603609.
13
）豊田和則．治療に起因する脳内出血
（1
）
．抗凝固
薬・抗血小板薬投与中の脳内出血．分子血管病 2006;
5:181187.
14
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7）石澤知子，玉井佳子，高見秀樹，山形和史，三上達
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技と抗血小板薬休薬状況の検討 2006;48:11021108.
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