○ 療養補助金とは
特別会員、加入配偶者及び遺族会員が疾病又は負傷により医療機関で診療を受けたときに、それぞれが75歳
になるまでの間、健康保険法による診療に係る窓口負担額に対して給付するものです。
1 給付額
1か月 1医療機関 1診療科 （ 院外薬局の場合は 1診療科として取り扱います。）
ごとの自己負担額（保険診療分）から、特別会員本人は2,000円、加入配偶者と遺
族会員は3,000円を差し引いた額を給付します。 （100円未満は自己負担です。）
2 対象となる点数
年齢
～ 69歳
所得区分
一般
一般
70歳 ～ 74歳
現役並み
負担割合
3割
本人
700 点以上
加入配偶者 ・ 遺族
1割
2,100 点以上
1,034 点以上
3,100 点以上
2割
1,050 点以上
1,550 点以上
3割
700 点以上
1,034 点以上
※ 1点10円として医療費が計算されます。
※ 70歳～74歳の者の負担割合は、保険者から交付されている「高齢受給者証」等
で確認できます。
○ 特別会員（65歳）、3割負担
総医療費（※） 20,000円 （ 2,000 点 × 10 円 ）
保険者の負担（7割）
窓口負担（3割）
14,000 円
（ 20,000 円 × 7割 ）
6,000 円
（ 20,000 円 × 3割 ）
窓口負担（6,000円）に対しての給付内訳
互助会療養補助金
実質自己負担額
2,000 円
4,000 円
（ 6,000 円 - 2,000 円 ） （ 6,000 円 - 4,000 円 ）
○ 加入配偶者・遺族会員（62歳）、3割負担
総医療費（※） 20,000円 （ 2,000 点 × 10 円 ）
保険者の負担（7割）
窓口負担（3割）
14,000 円
（ 20,000 円 × 7割 ）
6,000 円
（ 20,000 円 × 3割 ）
窓口負担（6,000円）に対しての給付内訳
互助会療養補助金
実質自己負担額
3,000 円
3,000 円
（ 6,000 円 - 3,000 円 ） （ 6,000 円 - 3,000 円 ）
※ 総医療費とは、10割の額（ 1点 10 円 ）
3 申請の単位
○ 1か月 1医療機関 1診療科ごとの計算になります。
※ 異なる機関が複数ある場合も、同じ月の申請は必ず一緒に送ってください。
月の途中ではなく、当月受診分が確定後、翌月以降に申請されると漏れがないと思います。
－1－
互助会病院 領収書
＊ 特別会員本人、66歳、国民健康保険、3割
＊ 互助会病院で、10月18日 と 10月24日 に受診
（平成△△年10月18日）
山口県一 様
《負担割合：3割》
保険点数
自己負担額
請求額
① 総医療費
保険点数 （1,170点 + 500点） × 10円 = 16,700円
1,170点
3,510円 ･･ （A）
3,510円
※ 医療機関によっては、点数ではなく、既に総医療費で
表示されている場合があります。
互助会病院
② 窓口負担額
16,700円（①） × 3割 = 5,010円 ･･ （A）
※ 実際の医療機関でのお支払いは、基本、100円未満
四捨五入のため、誤差が生じる場合があります。
互助会病院 領収書
③ 療養補助金
5,010円（②） - 2,000円（本人控除額） ≓ 3,000円
（平成△△年10月24日）
山口県一 様
（100円未満切捨て）
《負担割合：3割》
④ 差引自己負担額
5,010円（②） - 3,000円（③） + 1,000円 = 3,010円
500点
保険点数
1,500円 ･･ （A）
自己負担額
保険外（予防接種） 1,000円
2,500円
請求額
（保険診療分） （療養補助金） （保険外診療分）
（注） 保険外（予防接種）の
診療は、給付対象外
互助会病院
4 申請の方法等
○ 「療養補助金交付申請書」（ 必要事項を記入・押印 ） と次の ① か ② により申請してください。
① 領収書（原本）を添付 ⇒ 領収書は、申請書に ホッチキス止め等 しないで ください。
② 申請書に 病院や薬局及び国保の窓口で証明を受ける ⇒ 証明手数料は給付対象外
○ 「療養補助金交付申請書」は コピーして使用 できます。 （ 表面のみで可 ）
申請書は、各病院ごと、薬局ごと 必要で、月数分（連続月でなくても可）の枚数 が必要です。
1 枚で同一病院の2 か月分、または 2 つの診療科 や 入院・外来 の記入ができます。
○ 複数の医療機関を受診され、一つの調剤薬局で薬を受け取った場合、処方機関ごとの計算 になり、申請書も
それぞれ必要 となりますのでご注意ください。
○ 「診療明細書」の提出は不要ですが、点数（総医療費） 表示がない領収書の場合は必要 です。
5 締切日、振込日
（ 土日祝日の場合はその前日 ）
○ 締切日 ： 毎月10日、 ○ 振込日 ： その月の末日
6 給付対象とならないもの
健康保険が効かないもの。 （ 健康診断、人間ドック、予防接種、文書料、はり、きゅう、入院時食事料等 ）
7 コルセット・ギブス等の治療用装具を用いた場合
申請の前に必ず ご加入の保険者への手続を終え、本会へは、申請書、業者の領収書 （ コピー可 ）、加入健康
保険からの送付された 支給決定通知書 （ コピー可 ） を添付して申請してださい。
－2－
8 高額療養費に該当した場合
被保険者ごと、月ごと、医療機関ごとの支払額が 「 高額療養費の自己負担限度額（※）」 を超えた場合、超えた
額は保険者から高額療養費として支給されますので、本会は自己負担限度額までの額に対して補助します。
○ 高額療養費に該当した場合の申請方法
① 保険者（各市町村国保の窓口や各年金事務所）で、高額療養費の申請手続をする。
② 約2か月後に保険者から 「高額療養費の支給決定通知書」 が送付 されます。
③ 本会へは、通常の申請書類（申請書、領収書） に ②の通知書 （ コピー可 ） を添えて申請。
※ 【 高額療養費の自己負担限度額 】
区分ア
区分イ
区分ウ
区分エ
区分オ
70歳未満の方
252,600円
167,400円
80,100円
57,600円
35,400円
（ 平成27年1月受診分から、70歳未満の区分が変更されました。 ）
3割負担
1割、2割負担
70歳以上75歳未満の方
外来 （個人ごと）
入院 （世帯）
外来 （個人ごと）
入院 （世帯）
44,400円
80,100円
12,000円
44,400円
※ 70歳未満の方 で、ご自身の 区分が不明 の場合や、 高額療養費制度の詳細 については、現在ご加入中の
保険者 （ 市町村の窓口や各年金事務所 ） へ直接お尋ねください。
○ 特別会員（65歳）、3割負担 、区分ウ
総医療費 500,000円 （ 50,000 点 × 10 円 ）
保険者の負担（7割）
窓口負担（3割）
350,000 円
（ 500,000 円 × 7割 ）
150,000 円
（ 500,000 円 × 3割 ）
（※） 高額療養費算定基準額
80,100円 + { （ 500,000 円 - 267,000 円 ） × 1％ ｝ = 82,430 円
窓口負担 （150,000円） に対しての給付内訳
保険者の負担（高額療養費）
互助会療養補助金
実質自己負担額
67,570 円
80,400 円
2,030 円
（ 150,000 円 - 82,430 円 （※） ）
（ 150,000 円 - 67,570 円 - 2,030 円 ）
（ 150,000円 - 67,570 円 - 80,400 円 ）
9 その他
○ 申請書の 印もれ が多く見受けられます。 提出前に、今一度ご確認ください。
○ 公立学校共済組合の任意継続組合員期間中は自動給付しますので、特別会員本人の申請は不要ですが、
加入配偶者を扶養していない場合 は、配偶者分の申請が必要 です。
○ 請求期限は、受診月から3年 ありますので、数か月単位でまとめての送付も可能です。
（例）・・・H24.12 受診分は H27.12末事務局必着、H25.1 受診分は H28.1末事務局必着 と順次ずれていきます。
○ 提出された申請書類は 3 年間保存していますので、領収書の
返還を希望される方は返信用の切手（送料相当分）を同封して
お申し出ください。
○ 確定申告の際、療養補助金は 「その年中に支払った医療費」
から差し引く ことになり、決定時にお送りする 「 給付金支払通
知書 」 が必要となる場合がありますので、大切に保存ください。
－3－
＜記入例＞
別記第 5号様式
コピーして使用可
退職互助部
療養補助金交付申請書
※ 上半分の太枠部分は、漏れなく記入してください。
2
特別会員番号
フ
リ
ガ
年
月
電
住
所
話
番
0
―
0
本 人 ： 0
配偶者 ： 1
遺 族 ： 2
昭和 ○○ 年 12 月 15 日
【 70歳未満の方 】
高額療養費に該当した場合、
該当区分に○を記入してください。
区分ア （ 限度額 252,600円 ）
・ 所得901万円超
・ 標準報酬月額 83万円以上
（ 68 歳 ）
区分イ （ 限度額 167,400円 ）
〒
753-0074
山口市中央 1丁目 1 - 1
・ 所得600万円超～901万円以下
・ 標準報酬月額 53～79万円
（ 083 ） 933 - 4777
号
民
0
山口 県一
日
住
0
ヤマグチ ケンイチ
ナ
療 養 者 氏 名
生
1
税
区分ウ （ 限度額 80,100円 ）
・ 所得210万円超～600万円以下
・ 標準報酬月額 28～50万円
課税 ・ 非課税
（ 該当を○で囲む。）
区分エ （ 限度額 57,600円 ）
1.
2.
3.
4.
5.
6.
健康保険
の種別
（ 該当を○で囲む。）
（退）国民健康保険
国民健康保険
公立学校共済組合
私立学校共済組合
市町村職員共済組合
全国健康保険協会
・ 所得200万円以下
・ 標準報酬月額 26万円以下
7 . 地方職員共済組合
8 . その他の健康保険組合
※ 保険名称を記入してください。
※ 国保は所得、その他は標準報酬
月額で表示しています。
9 . 高齢受給者
（ 70歳以上 ･･･ 1割、2割、3割 ）
※ 区分が不明の場合は、ご加入の
保険者へお問い合わせください。
下記のとおり療養を受けましたので、一般財団法人 山口県教職員互助会退職互助部規程により療養補助金を申請します。
平成 △△ 年 12 月 18 日
一般財団法人 山口県教職員互助会理事長 様
特別会員氏名
保険者又は医療機関等へのお願い
山口 県一
㊞
恐れ入りますが、上記療養者の診療内訳で次のことを教えてください。
診 療 報 酬 内 訳 書 （ 健康保険適用分のみ ）
医療機関名 又は 調剤薬局名
診
療
科
区分 年月
平成
年
月分
（外来・入院）
平成
年
月分
（外来・入院）
療
養
費
総
点
数
点
点
患
者
負
担
割
合
割
割
法定給付（保険者負担）
円
円
高
円
円
額
療
養
費
互助会受付印
平成 年 月 日
保
険
者
又は医療機関
又は調剤薬局
（ 電話番号 ）
※
左の 領
記明 収
の細 書
証が で
明確 健
は認 康
不で 保
要き 険
でる適
す場 用
。合 診
は療
、費
㊞
（
）
－4－
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