那覇市プレミアム付商品券事務局　行き（ＦＡＸ　098-866-5728）
那覇市プレミアム付き商品券　取扱い店舗一括登録票
「那覇市プレミアム付商品券取扱店要項」を確認し申し込みします
事務局使用欄
事業所名
代表者名
（※フリガナは必ず
ご記入下さい）
（※フリガナは必ず
ご記入下さい）
所在地
ＴＥＬ・ＦＡＸ
受付番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
ﾌﾘｶﾞﾅ
所在地：
名前：　（所属部所）
担当者
ＴＥＬ：　ＦＡＸ：
第
号
ＴＥＬ：
取扱店掲載事項（パンフレット等に掲載しますのでお間違いにないように記入して下さい。）
掲載店舗名
掲載店所在地・ＴＥＬ・ＦＡＸ
所在地：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
1
該当する業種番号をすべてご記入下さい
（①食品・総合スーパー②衣料品店③ 飲食店④
主な取扱い品・サービス
ホームセンター⑤ 薬局・ドラッグストア⑥ 電化製品
売場面積
（上位３つ）
店⑦宝飾品店⑧ 時計、眼鏡店⑨学習塾・教育施 （〇を付けて下さ
例：①生鮮食品②加工食品③日曜雑
設等⑩ 理美容店・エステ等⑪ 娯楽・レジャー施設
い）
貨
等⑫ 宿泊施設等⑬タクシー等⑭ その他具体的に
ご記入下さい）
①１５０坪以上
②150坪未満
所在地：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
①１５０坪以上
所在地：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
①１５０坪以上
所在地：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
①１５０坪以上
4
①１５０坪以上
5
所在地：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
①１５０坪以上
6
所在地：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
①１５０坪以上
7
所在地：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
①１５０坪以上
8
所在地：
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
2
3
＊３行（琉球銀行、沖縄銀行、沖縄海邦銀行）の中から振込口座をお選び下さい。
本　店
金融機関名
銀行　支　店
出張所
口座名義
フリガナ
※フリガナも必ずご記入下さい
＊ご記入頂きました個人情報並びに企業情報は本事業以外の目的では使用致しません。
②150坪未満
②150坪未満
②150坪未満
②150坪未満
②150坪未満
②150坪未満
②150坪未満
預金種目
普通　・　当座
（○をつけて下さい）
口座番号
のぼりについて
（60CM×180CM）
のぼり設置　（可・非）
可の時
（　本必要）後日お届け
します
のぼり設置　（可・非）
可の時
（　本必要）後日お届け
します
のぼり設置　（可・非）
可の時
（　本必要）後日お届け
します
のぼり設置　（可・非）
可の時
（　本必要）後日お届け
します
のぼり設置　（可・非）
可の時
（　本必要）後日お届け
します
のぼり設置　（可・非）
可の時
（　本必要）後日お届け
します
のぼり設置　（可・非）
可の時
（　本必要）後日お届け
します
のぼり設置　（可・非）
可の時
（　本必要）後日お届け
します

会社名 TEL 所在地 FAX 参加者 E:Mail

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