第66回 岡山県美術展覧会 出品票Ⓐ（デザイン部門用） 部 門 第７部 デザイン【個人制作・共同制作（ 人）】 Ⅱ 自由課題 平 面 立 体 の大きさ 提出モデル Ⅰ 岡山発 作 品 テーマ ↑ いずれにも○をお付け下さい ↑ 縦 ㎝ 横 ㎝ 数 点 ※作品番号 ※審査結果 ふりがな 搬入業者 題 名 氏 名 生年月日 ふりがな 性 別 歳 ① （ 年 月 日生） （代表者） ふりがな 歳 ② （ 年 月 ふりがな 歳 ③ （ 年 月 ふりがな 歳 ⑤ （ 年 月 学校名（学生のみ） ＴＥＬ（ ） 〒 市 ＴＥＬ（ ） 〒 市 男 ・ 女 郡 日生） （ 年 月 日生） ふりがな 男・女 〒 市 郡 男 ・ 女 郡 日生） 歳 ④ 住所・電話番号 男・女 ＴＥＬ（ ） 〒 市 郡 ＴＥＬ（ ） 〒 市 男 ・ 女 郡 日生） ＴＥＬ（ ） ※デザイン部門の入選・入賞者は別途展示ボード加工費（5, 000円）をご負担いただきます。第66回岡山県美術展覧会募集要項各項目を了承のうえ出品します。 ・※（太枠）は記入しないでください。 回県展作品貼付用紙Ⓓ （代表者） 電話番号 （代表者） 氏 名 ふりがな 住 所 （代表者） デザイン（立体） ・写真（ ２ 点目） 題 名 （代表者） ※作品 番号 第 一 般 回県展作品貼付用紙Ⓓ ・作品の裏面に、正面・天地（上下）がわかるように貼り付けてください。 第 天 出品料 4, 000円 を領収しました。 山陽新聞社 ㊞ 一 般 部 門 氏 名 氏 名 題 名 ふりがな デザイン 部 門 部 門 （代表者） ※作品番号 題 名 第66回県展 領収書Ⓒ 66 （事務局で切り取るので切り取らないこと） 切り取り線 ・※（太枠）は記入しないでください。 ・搬出の際は、預かり証を必ずご持参ください。 デザイン ※作品番号 上記作品を預かりました。 山陽新聞社 ㊞ 66 氏 名 切り取り線 題 名 ・裏面の注意事項をよくご覧ください。 ・セロハンテープなど、取り外しが可能なもので貼り付けてください。のりや両面テープなどは使用しないでく ださい。 ・立体作品は、モデルの提出が必要です。下のモデル用作品貼付用紙を切り取ってモデルにも貼り付けてください。 ・作品の裏面に、正面・天地（上下）がわかるように貼り付けてください。 ・出品、テーマ、作品、それぞれの項目に○をお付け下さい。 デザイン（平面・立体） 住 所 部 門 （代表者） ※作品番号 電話番号 出 品 個人 ・ 共同制作 テーマ Ⅰ岡山発・Ⅱ自由課題 作 品 平面 ・ 立体 第66回県展 作品預かり証Ⓑ 出 品 個人・共同制作（デザインのみ記入） テーマ Ⅰ岡山発・Ⅱ自由課題（デザインのみ記入） 切り取り線 （事務局で切り取るので切り取らないこと） 作品正面・天 ［デザイン・シート裏面貼付用］ ［ デザイン（立体）モデル・写真２点目用］
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