西暦 年 月 分娩予定日（仮） 診療申込書 日 （決定） 年 月 日 年 月 日 最終月経・CRL・排卵日・ART・他院 フリガナ 氏 名： 職業： 生年月日 住 西暦 年 大正・昭和 平成 年 月 日 （年齢 歳） 所：〒 自宅電話番号： 本人携帯電話： 家族等連絡先 氏名： 続柄（ ） 電話番号： 【今日はどのようなことで診察にこられましたか？】 □婦人科 （具体的な症状： □産科 ・妊娠かどうか？（産みたい・産みたくない・決まっていない） ・妊娠診断（ + ‐）市販・他院・未検査 他院で決定の分娩予定日（ ・分娩希望施設：当院・助産院（ 助産院） ・里帰り・その他（ ） ／ □その他（ ） ） ） ・最終月経開始日： 西暦 年 ・月経周期： 順調（ 日型）不順（ ・今回不妊治療（ 無 ・ 有 ） 月 ）歳 未婚 身 ｃｍ 非妊時体重 妊娠歴（今回除く） 妊娠 日間 ・閉経 （ 歳） ・子宮頚癌最終検査日： 日型） 結婚年齢：（ 長 日 ～ 離婚経験（ 無 ・ 有 年 ） ｋｇ 回 分娩 週数 回 回 母年齢 １ 歳 週 流産・中絶・分娩（正常・吸引・鉗子・帝王切開） ｇ 男・女 健・異常 ２ 歳 週 流産・中絶・分娩（正常・吸引・鉗子・帝王切開） ｇ 男・女 健・異常 ３ 歳 週 流産・中絶・分娩（正常・吸引・鉗子・帝王切開） ｇ 男・女 健・異常 ４ 歳 週 流産・中絶・分娩（正常・吸引・鉗子・帝王切開） ｇ 男・女 健・異常 ５ 歳 週 流産・中絶・分娩（正常・吸引・鉗子・帝王切開） ｇ 男・女 健・異常 児体重 今までに指摘されたことのある病気はありますか？（ ・喘息 ・高血圧 ・糖尿病 ・悪性腫瘍 現在使用の薬 手術等 無 ・ 有 性別 児経過 病院名 →下記の疾患に○して下さい） ・甲状腺疾患 ・腎疾患 ・心臓疾患 ・肝炎 ・脳梗塞 ・脳内出血 ・てんかん 月 ・自己免疫性疾患 ・精神疾患 ・自律神経失調症 ・血液疾患 ・血栓症 ・その他（ ） （ 無・有 ） ・手術歴（ 無・有： ） ・輸血 （ 無・有 ） 御自分の両親・兄弟姉妹に以下の病気を現在もしくは過去に持った人がいる方はいますか？ ( 無 ・ 有 →・高血圧 ・糖尿病 ・静脈血栓塞栓症 ・その他遺伝子疾患（ アレルギー ・薬剤 （ 無・有： ） ・食べ物（ 無・有： その他 ・喫煙 （ 無・有： 本／日） ・飲酒 （ 無・有： ・夫の喫煙（ 無・有： 本／日） ） ） 回／週）
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