BILLABONG SURFING GAMES-09 磐田市長杯∼ビーチクリーンをひろめよう∼ Line-up cup 2009 エントリー用紙 ふりがな 氏名 住所 電話番号 連絡のつく番号をお願い致します。 メールアドレス ＠ 生年月日 年 月 日 満 歳 性別 男 ・ 女 T シャツサイズ S M L XL 血液型 A B O AB スペシャルクラス 参加クラス ショート ロング □ダブルエントリーの方はチェックしてください。 ショートボード スペシャル JR オープン ロングボード オープン ウィメン ウィメン エントリー NO 誓約書 私は、本大会に参加を希望しルールと大会規定に従い、開会式・閉会式には必ず参加し、 また開催中に起きた事故の責任は本人にあり、主催・協賛の団体にいかなる 請求もしない事に同意致します。そしていかなる場合においてもエントリー費の返還を要求致しません。 平成 21 年 月 日 氏名 印 20 歳未満の方は保護者の捺印が必要です 氏名 印
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