No.10 平成２７年１０月２５日執行 高萩市議会議員一般選挙 公 費 負 担 関 係 様 式 集 高萩市選挙管理委員会 E 契 約 届 出 関 係 選挙運動用自動車使用契約届出書 様式１ 選挙運動用ポスター作成契約届出書 様式２ 自動車燃料代確認申請書 様式３ 選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書 様式４ 証 明 関 選挙運動用自動車使用証明書 係 （自動車） 様式５－１ 同 （燃料） 様式５－２ 同 （運転手） 様式５－３ 選挙運動用ポスター作成証明書 請 求 関 様式６ 係 請求書（選挙運動用自動車の使用） 請求内訳書 様式７－１ 様式７－１－１［自動車］ 同 様式７－１－２［自動車の借入れ］ 同 様式７－１－３［燃料］ 同 様式７－１－４［運転手］ 請求書（選挙運動用ポスターの作成） 様式７－２ 請求内訳書 様式７－２－１ 契 約 関 係 運送契約書 車両賃貸借契約書 選挙運動用自動車燃料供給契約書 自動車運転契約書 選挙運動用ポスター作成契約書 様式１［自動車］ （候補者→選挙管理委員会） 選挙運動用自動車使用契約届出書 平成２７年 月 日 高萩市選挙管理委員会 委員長 宮 田 一 洋 あて 平成２７年１０月２５日執行 高萩市議会議員一般選挙 候補者 印 ◯ E 下記のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。 記 １ 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合 契約の相手方の氏名 契 約 内 容 又は名称及び住所並 契約年月日 びに法人にあっては 運送契約期間 運送契約金額 その代表者の氏名 円 １に掲げる場合以外の場合 契約の相手方の氏名 項目 又は名称及び住所並 契約年月日 びに法人にあっては 区分 その代表者の氏名 備 考 ２ 契 約 内 容 備 借入れ期間等 考 契 約 金 額 円 自動車の 借 入 れ ℓ 円 燃 料 代 円 運転手の 雇 用 備 考 １ この届出書には、契約書の写しを添付 してください。 ２ ２の「契約内容」欄の「借入れ期間等」には、 「自動車の借入れ」にあっては、借入れ期間を、「燃料代」に あっては燃料供給量を、 「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。 様式２［ポスター］ （候補者→選挙管理委員会） 選挙運動用ポスター作成契約届出書 平成２７年 月 日 高萩市選挙管理委員会 委員長 宮 田 一 洋 あて 平成２７年１０月２５日執行 高萩市議会議員一般選挙 候補者 印 ◯ E 下記のとおりポスター作成契約を締結したので届け出ます。 記 契 約 年 月 日 契約の相手方の氏名 又は名称及び住所並 びに法人にあっては その代表者の氏名 契 約 内 容 備 作成契約枚数 枚 備 考 この届出書には、契約書の写しを添付 してください。 作成契約金額 円 考 様式３［燃料］ （候補者→選挙管理委員会） 自動車燃料代確認申請書 平成２７年 月 日 高萩市選挙管理委員会 委員長 宮 田 一 洋 あて 平成２７年１０月２５日執行 高萩市議会議員一般選挙 候補者 印 ◯ E 高萩市議会議員及び高萩市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号 イの規定に基づき、下記の自動車燃料代について、確認を受けたいので申請します。 記 １ 契約年月日 平成２７年 ２ 契約の相手方の氏名又は名称又は住所 月 日 並びに法人にあってはその代表者の氏名 ３ 確認申請金額 円 区 分 購 入 金 左のうち確認済み又は 確 認 申 請 金 額 額 E 前回までの累積金額 (A) 円 円 今回の購入金額 (B) 円 円 (A)+(B) 円 円 燃 料 代 計 備 考 備 考 １ この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から高萩市選挙管理委員会に提出してください。 ２ この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象になるものの確認を受けるためのもので す。 ３ 「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。 ４ 燃料供給業者の発行する納品書を添付 してください。 様式４［ポスター］ （候補者→選挙管理委員会） 選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書 平成２７年 月 日 高萩市選挙管理委員会 委員長 宮 田 一 洋 あて 平成２７年１０月２５日執行 高萩市議会議員一般選挙 候補者 印 ◯ E 高萩市議会議員及び高萩市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１３条の規 定に基づき、選挙運動用ポスター作成枚数について、確認を受けたいので申請します。 記 １ 契約年月日 平成２７年 月 日 氏名又は名称 ２ 契約の 住所 相手方 法人の場合は 代表者の氏名 ３ 確認申請枚数 区 枚 分 作 成 左のうち確認済み又は 確 認 申 請 枚 数 枚 数 前回までの累積枚数(Ａ) 枚 枚 今 回 の 枚 数 (Ｂ) 枚 枚 枚 数 計 (Ａ)＋(Ｂ) 枚 枚 備 考 備 考 １ この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から高萩市選挙管理委員会に提出してください。 ２ この申請書は、ポスター作成枚数について公費負担の対象になるものの確認を受けるためのものです。 ３ 「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数も含めて記載してください。 様式５－１［自動車］ （候補者→契約業者等） 選挙運動用自動車使用証明書（自動車） 下記のとおり選挙運動用自動車を使用することを証明します。 平成２７年 月 日 平成２７年１０月２５日執行 高萩市議会議員一般選挙 候補者 印 ◯ E 記 運送等契約区分 （該当する方の番号に○を 付して下さい。 ） １ 一般乗用旅客自動車運送 事業者との運送契約によ る場合 ２ 左に掲げる場合以外の場合 運 送事業者等の氏名又は名称及び住所 並びに法人にあってはその代表者の氏名 A E 車種及び自動車登録番号 運 送 等 年 月 日 運 送 金 額 備 考 円 備 考 １ ２ ３ この証明書は、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。 運送事業者等が高萩市に支払いを請求するときは、この証明書を請求書に添付 してください。 この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、高萩市に支払いを請 求することはできません。 ４ 公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり次の金額までです。 (１) 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合 ６４，５００円 (２) (１)以外の場合 １５，３００円 ５ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送業者との運送契約(｢運送等契約区分｣欄の１)とそれ以外の契約 （「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが契約された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定 する一つの契約に限られていますので、その指定した契約のみについて記載してください。 ６ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運 動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、 その指定した１台のみについて記載してください。 ７ ５の場合に候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選 挙運動用自動車については、高萩市に支払いを請求することはできません。 様式５－２［燃料］ （候補者→契約業者等） 選挙運動用自動車使用証明書（燃料） 下記のとおり燃料を使用することを証明します。 平成２７年 月 日 平成２７年１０月２５日執行 高萩市議会議員一般選挙 候補者 印 ◯ E 記 燃 料供給業者の氏名又は名称及び住所 並びに法人にあってはその代表者の氏名 A E 燃 料 供 給 年 月 日 燃 料 供 給 量 燃 料 供 給 金 額 ℓ 備 考 円 備 考 １ この証明書は、燃料供給業者ごとに別々に作成し、候補者から燃料供給業者に提出してください。 ２ 燃料供給業者が高萩市に支払いを請求するときは、この証明書を請求書に添付 してください。 ３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、高萩市に支払いを請 求することはできません。 ４ 公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。 ５ 備考欄には、車種及び自動車登録番号を記載してください。 様式５－３［運転手］ （候補者→契約業者等） 選挙運動用自動車使用証明書（運転手） 下記のとおり運転手を使用することを証明します。 平成２７年 月 日 平成２７年１０月２５日執行 高萩市議会議員一般選挙 候補者 印 ◯ E 記 運転手の氏名及び住所 雇 用 年 月 日 報 酬 の 額 備 考 円 備 考 １ この証明書は、運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。 ２ 運転手が高萩市に支払いを請求するときは、この証明書を請求書に添付 してください。 ３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、高萩市に支払いを請求する ことはできません。 ４ 公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日を通じて１２，５００円までです。 ５ 同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは 候補者の指定する１人に限られていますので、その指定した１人のみについて記載してください。 ６ 候補者の指定した運転手以外の運転手は、高萩市に支払いを請求することはできません。 様式６［ポスター］ （候補者→契約業者等） 選挙運動用ポスター作成証明書 下記のとおりポスターを作成することを証明します。 平成２７年 月 日 平成２７年１０月２５日執行 高萩市議会議員一般選挙 候補者 印 ◯ E 記 ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所 並 びに法人にあってはその代表者の氏名 A E 作 成 枚 数 枚 作 成 金 額 円 A A E E 当該選挙におけるポスター掲示場数 A E １４７ か所 備 考 １ この証明書は、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。 ２ ポスター作成業者が高萩市に支払いを請求するときは、この証明書を請求書に添付 してください。 ３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、高萩市に支払い を請求することはできません。 ４ １人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及び公費負担の限度額は、次のとおりです。 (1) 枚 数 当該選挙におけるポスター掲示場数×１．１（1 未満は 1） (2) 限度額 ５１１円×(１)の枚数＝限度額 様式７－１［自動車・自動車の借入れ・燃料・運転手］ （契約業者等→市長） 請 求 書 （選挙運動用自動車の使用） 平成２７年 高 萩 市 長 月 日 あて 氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては その代表者の氏名 印 ◯ E 高萩市議会議員及び高萩市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定 に基づき、次の金額の支払を請求します。 記 １ 請求金額 ２ 内 ３ 選 ４ 候補者氏名 ５ 振 挙 込 円 訳 別紙請求内訳書のとおり 名 平成２７年１０月２５日執行 先 銀行 普通・当座 高萩市議会議員一般選挙 支店 口座番号 フリガナ 口座名義 E 備 E 考 １ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合 には、このほかに自動車燃料代確認書）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。 ２ ｆ 候補者が供託物を没収された場合には、高萩市に支払いを請求をすることはできません。 様式７－１－１［自動車］ 請 求 内 訳 書 候補者氏名 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合 使用年月日 計 備 考 運 送 金 額 (ｲ) 基準限度額 (ﾛ) 請 求 金 額 円 64,500 円 円 円 64,500 円 円 円 64,500 円 円 円 64,500 円 円 円 64,500 円 円 円 64,500 円 円 円 64,500 円 円 円 「請求金額」欄には、(ｲ)又は(ﾛ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。 備 考 様式７－１－２［自動車の借入れ］ 請 求 内 訳 書 候補者氏名 一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との運送契約により自動車を使用した場合 （１） 自動車の借入れ 使用年月日 計 備 考 借 入 金 額 (ｲ) 基準限度額 (ﾛ) 請 求 金 額 円 15,300 円 円 円 15,300 円 円 円 15,300 円 円 円 15,300 円 円 円 15,300 円 円 円 15,300 円 円 円 15,300 円 円 円 「請求金額」欄には、(ｲ)又は(ﾛ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。 備 考 様式７－１－３［燃料］ 請 求 内 訳 書 候補者氏名 一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との運送契約により自動車を使用した場合 （２） 燃 料 代 販売年月日 燃料の供給を受 けた選挙運動用 自動車の自動車 登録番号 販売金額(ｲ) 基準限度額(ﾛ) 請 求 金 額 備 考 円 円 円 円 円 円 円 計 備 円 円 円 考 １ 「基準限度額」計欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。 ２ 「請求金額」欄には、(ｲ)の計欄又は(ﾛ)の計欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。 様式７－１－４［運転手］ 請 求 内 訳 書 候補者氏名 一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との運送契約により自動車を使用した場合 （３） 運 転 手 雇用年月日 計 備 考 報 酬 (ｲ) 基準限度額 (ﾛ) 請 求 金 額 円 12,500 円 円 円 12,500 円 円 円 12,500 円 円 円 12,500 円 円 円 12,500 円 円 円 12,500 円 円 円 12,500 円 円 円 「請求金額」欄には、(ｲ)又は(ﾛ)のうちいずれか少ない方の額を記載してください。 備 考 様式７－２［ポスター］ （契約業者等→市長） 請 求 書 （選挙運動用ポスターの作成） 平成２７年 高 萩 市 長 月 日 あて 氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては その代表者の氏名 印 ◯ E 高萩市議会議員及び高萩市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１３条の規 定に基づき、次の金額の支払を請求します。 記 １ 請求金額 ２ 内 ３ 選 ４ 候補者氏名 ５ 振 挙 込 円 訳 別紙請求内訳書のとおり 名 平成２７年１０月２５日執行 先 銀行 普通・当座 高萩市議会議員一般選挙 支店 口座番号 フリガナ 口座名義 E 備 EA 考 １ この請求書は、候補者から受領したポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに 提出してください。 ２ 候補者が供託物を没収された場合には、高萩市に支払いを請求をすることはできません。 様式７－２－１［ポスター］ 請 求 内 訳 書 候補者氏名 当 該 選 挙 に お け る ポ ス タ ー 掲 示 場 数 作 A 基 A 請 A 備 成 準 求 金 限 度 金 額 E 額 E 額 E １４７ か所 E 単 価 Ａ 円 枚 数 Ｂ 枚 金 額 Ａ×Ｂ＝Ｃ 円 単 価 Ｄ ５１１ 円 枚 数 Ｅ １６２ 枚 金 額 Ｄ×Ｅ＝Ｆ ８２，７８２ 円 単 価 Ｇ 円 枚 数 Ｈ 枚 金 額 Ｇ×Ｈ＝Ｉ 円 考 １ Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。 ２ Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。 運 送 契 約 高萩市議会議員一般選挙候補者 書 収 入 印 紙 割印 E （以下「甲」という）と （以下「乙」という）は、選挙運動のための自動車の運送に ついて次のとおり契約を締結する。 １ 使用目的 公職選挙法第１４１条に基づき、選挙運動のために使用する。 ２ 車種及び登録番号 ３ 台 ４ 使用期間 数 １台 平成２７年 ５ 日から平成２７年 契約金額 内訳 ６ 月 月 日まで 日間 円 １日 円× 日間 請求及び支払 この契約に基づく契約金額については、乙は、高萩市議会議員及び高萩市長の選挙におけ る選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、高萩市に対し請求するものとし、甲はこれに 必要な手続を遅滞なく行わなければならない。 なお、高萩市に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速 やかに支払うものとする。 ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は高萩市 には請求できない。 ７ その他 平成２７年 月 日 甲 乙 高萩市議会議員一般選挙候補者 氏 名 住 所 住 所 名 称 代表者 印 ◯ E A 印 □ E A A 印 ◯ E 車 両 賃 貸 借 契 約 書 E 高萩市議会議員一般選挙候補者 （以下「甲」という）と （以下「乙」という）は、車両の賃貸借について次のとおり 契約を締結する。 １ 使用目的 公職選挙法第１４１条に基づき、選挙運動のために使用する。 ２ 車種及び登録番号 ３ 台 ４ 使用期間 平成２７年 ５ ６ 数 １台 月 契約金額 内訳 １日 日から平成２７年 円 円× 月 日まで 日間 日間 使用上の義務等 甲は、法令に従い、本件車両の運行義務を負うことはもちろん、乙の定める約款に従う義 務を負う。 ７ 請求及び支払 この契約に基づく契約金額については、乙は、高萩市議会議員及び高萩市長の選挙におけ る選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、高萩市に対し請求するものとし、甲はこれに 必要な手続を遅滞なく行わなければならない。 なお、高萩市に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速 やかに支払うものとする。 ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は高萩市 には請求できない。 ８ その他 平成２７年 月 日 甲 乙 高萩市議会議員一般選挙候補者 氏 名 住 所 住 所 名 称 代表者 印 ◯ E A 印 □ E A A 印 ◯ E 選挙運動用自動車燃料供給契約書 高萩市議会議員一般選挙候補者 （以下「甲」という）と （以下「乙」という）は、選挙運動用自動車の燃料供給につ いて次のとおり契約を締結する。 １ 供給する期間 平成２７年 ２ 月 日から平成２７年 月 日まで 供給場所 所在地 名 称 ３ 供給を受ける自動車の登録番号 ４ 金 額 単価１ℓ 当たり ５ 円とし、期間中の供給総量に単価を乗じた金額とする。 請求及び支払 この契約に基づく契約金額については、乙は、高萩市議会議員及び高萩市長の選挙におけ る選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、高萩市に対し請求するものとし、甲はこれに 必要な手続を遅滞なく行わなければならない。 なお、高萩市に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速 やかに支払うものとする。 ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は高萩市 には請求できない。 ６ その他 平成２７年 月 日 甲 乙 高萩市議会議員一般選挙候補者 氏 名 住 所 住 所 名 称 代表者 印 ◯ E 印 □ E A A 印 ◯ E 自 動 車 運 転 契 約 書 高萩市議会議員一般選挙候補者 収 入 印 紙 割印 EA （以下「甲」という）と （以下「乙」という）は、甲が使用する公職選挙法第１４１ 条に定める選挙運動用自動車の運転について次のとおり契約を締結する。 １ 運転する期間 平成２７年 月 日から平成２７年 原則として毎日 ２ 時 分から 契約金額 月 時 日まで 日間 分まで 円 （１日につき 円） ３ 運転する車両の登録番号 ４ 請求及び支払 この契約に基づく契約金額については、乙は、高萩市議会議員及び高萩市長の選挙におけ る選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、高萩市に対し請求するものとし、甲はこれに 必要な手続を遅滞なく行わなければならない。 なお、高萩市に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速 やかに支払うものとする。 ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は高萩市 には請求できない。 ５ その他 平成２７年 月 日 甲 乙 高萩市議会議員一般選挙候補者 氏 名 住 所 住 所 名 称 代表者 印 ◯ E A 印 □ E A A 印 ◯ E 選挙運動用ポスター作成契約書 高萩市議会議員一般選挙候補者 収 入 印 紙 割印 （以下「甲」という）と （以下「乙」という）は、印刷物の作成について次のとおり 契約を締結する。 １ 品 名 公職選挙法第１４３条に定めるポスター ２ 数 量 ３ 契約金額 枚 円 （単価 ４ 銭） 納入期限 平成２７年 ５ 円 月 日 請求及び支払 この契約に基づく契約金額については、乙は、高萩市議会議員及び高萩市長の選挙におけ る選挙運動の公費負担に関する条例に基づき、高萩市に対し請求するものとし、甲はこれに 必要な手続を遅滞なく行わなければならない。 なお、高萩市に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速 やかに支払うものとする。 ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は高萩市 には請求できない。 ６ その他 平成２７年 月 日 甲 乙 高萩市議会議員一般選挙候補者 氏 名 住 所 住 所 名 称 代表者 印 ◯ E 印 □ E A A 印 ◯ E
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