ＦＡＸ.０２９－２５７－２３４８ 140507 panthera Bambino 注文書 取扱店発注No. 整理No. 受注No. お客様情報 20 年 月 日 氏名 発注日 （ ﾌﾘｶﾞﾅ ） 住所 〒 － 〈町名〉 〈ﾋﾞﾙ･ﾏﾝｼｮﾝ名等〉 都道 市区 府県 郡 電話番号 携帯番号 ― ― ― ― 備考棺側 ①標準装備:ﾌﾚｰﾑ + 標準車輪(ﾁﾀﾝ製ﾊﾝﾄﾞﾘﾑ付) ﾌﾚｰﾑｶﾗｰ 329,000円（工具セット付) ﾀｲﾌﾟ 車輪径 □ ﾚｯﾄﾞ □ ﾌﾞﾗｯｸ 0円 座面奥行23～30㎝ □ 20ｲﾝﾁ (27,30,33㎝幅のみ) 0円 ※24㎝幅は座面奥行18～25㎝(ｼｮｰ □ 22ｲﾝﾁ ﾄﾀｲﾌﾟ)です。 別途見積 □ ｵﾌﾟｼｮﾝｶﾗｰ □ 24ｲﾝﾁ □ｽﾀﾝﾀﾞｰﾄﾞ ※ｵﾌﾟｼｮﾝｶﾗｰの納期についてはお問 □ｱﾌﾞﾀﾞｸｼｮﾝﾌﾛﾝﾄ（標準色ﾚｯﾄﾞ） い合わせください。 ｷｬｽﾀｺﾞﾑ厚 □ 標準(5ｲﾝﾁ) □ 厚口(5ｲﾝﾁ) ｼｰﾄ幅 □ □ □ □ ※いずれも調節式 ※ｱﾌﾞﾀﾞｸｼｮﾝﾌﾛﾝﾄでﾌﾞﾗｯｸをご希望の場合にはお問合せ下さい。 ①計 ②オプション車輪 ③ハンドリム ｽﾊﾟｲﾀﾞｰﾎｲｰﾙ(ﾏｸﾞﾈｼｭｳﾑ合金製)(22,24ｲﾝﾁ) □ ﾁﾀﾝﾊﾝﾄﾞﾘﾑ付 □ 滑り止めﾊﾝﾄﾞﾘﾑ付 □ □ □ □ □ □ 加算 加算 + 30,000円 + 30,000円 ② 小計 円 ■ ﾌｯﾄ･ﾌﾟﾚｰﾄ ｱﾙﾐ製(調節式) 標準装備 0円 ④ 小計 0円 ④フットレスト ﾊﾞｯｸﾚｽﾄ 24㎝(ｼｮｰﾄのみ)□ 17～25㎝ 27㎝ 30㎝ □ 27～35㎝ 33㎝ ﾁﾀﾝ製 標準装備 ﾁﾀﾝ製 ﾊﾝﾄﾞﾘﾑ不要 ﾊﾟﾗｸﾞﾘｯﾌﾟ（ﾋﾞﾆｰﾙｺｰﾃｨﾝｸﾞ） ﾃﾄﾗｸﾞﾘｯﾌﾟ（ﾌｫｰﾑｺｰﾃｨﾝｸﾞ) ﾏｯｸｽｸﾞﾘｯﾌﾟ薄型 ﾏｯｸｽｸﾞﾘｯﾌﾟ厚型(24ｲﾝﾁのみ) 円 減額 加算 加算 加算 加算 0円 - 24,000円 + 8,000円 + 8,000円 + 22,000円 + 22,000円 ③ 小計 円 ⑤ブレーキ ⑥側板 ■ ﾊｲﾌﾞﾚｰｷ 標準装備 0円 ⑤ 小計 0円 ⑦押し手 □ ﾊﾞﾝﾋﾞｰﾉ用 ｻｲﾄﾞｶﾞｰﾄﾞ □ ﾊﾞﾝﾋﾞｰﾉ用 ｻｲﾄﾞｶﾞｰﾄﾞ ｳｨﾝﾀｰ(かぶり幅4cm) □ ｱｰﾑﾚｽﾄ(樹脂製側板付) 33,000円 33,000円 55,000円 ｸｯｼｮﾝ ：□ ｼｮｰﾄﾀｲﾌﾟ(23.5㎝) □ ﾛﾝｸﾞﾀｲﾌﾟ(30㎝) □ 高さ調節式 31,000円 □ 標準 地上高 65～86㎝ (駆動輪22ｲﾝﾁ、ﾊﾞｯｸﾚｽﾄ27～35㎝仕様時) □ +10㎝ □ +20㎝ 支柱 ：□ ﾊｲﾀｲﾌﾟ(26㎝) □ ﾛｰﾀｲﾌﾟ(22.5㎝) □ 手押しﾊﾝﾄﾞﾙ ※支柱は座面ﾌﾚｰﾑ上からｸｯｼｮﾝ上までの高さです ※ 地上高 78～125㎝ (駆動輪22ｲﾝﾁ、ﾊﾞｯｸﾚｽﾄ27～35㎝仕様時) ⑥ 小計 29,000円 円 ⑧クッション ⑦ 小計 円 ⑨アクセサリー □ 2.5㎝ 19,000円 ■ 転倒防止補助輪 標準装備 □ ｽﾎﾟｰｸｶﾞｰﾄﾞ □ 5㎝ 19,000円 □ ﾛｺﾞ入 □ ｸﾘｱ(22,24ｲﾝﾁのみ) □ ﾄﾙｿｰｽﾄﾗｯﾌﾟ □ ﾃﾄﾗ･ｸｲｯｸ･ﾚﾘｰｽﾞ □ ﾌﾚｰﾑﾌﾟﾛﾃｸｼｮﾝ ※ﾊﾞﾝﾋﾞｰﾉ用 ｱｼﾞｬｽﾀﾌﾞﾙﾀｲﾌﾟ ⑧ 小計 円 0円 20,000円 14,000円 9,000円 @2,000 × 枚 ＝ 円 ⑨ 小計 ※座面高の変更についてはお問い合わせください。 ②～⑨ 計 円 ①～⑨ 合計金額 円 ■取扱店記入欄 ■総輸入元 パンテーラ・ジャパン株式会社 〒311-4164 茨城県水戸市谷津町細田1-8 TEL.029-257-2522 FAX.029-257-2348 円 ご担当者名
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