ＦＡＸ.０２９－２５７－２３４８ 160701 panthera S3short&low 注文書 取扱店発注No. 履歴を記録いたしますので可能な限りユーザー名をご記入下さい。 20 年 月 日 氏名 発注日 ﾌﾘｶﾞﾅ （ ） ①標準装備:ﾌﾚｰﾑ + 標準車輪(ﾁﾀﾝ製ﾊﾝﾄﾞﾘﾑ付) ﾌﾚｰﾑｶﾗｰ ﾀｲﾌﾟ □ ﾌﾞﾗｯｸ 0円 □ S3 ｼｮｰﾄｱﾝﾄﾞﾛｰ □座奥行35㎝ □ ｵﾌﾟｼｮﾝｶﾗｰ 別途見積 □座奥行調節式27～33㎝ 380,000円(工具セット付) 車輪径 （30,33cm幅のみ） ※特注座ｼｰﾄについてはお問合せ ※ｵﾌﾟｼｮﾝｶﾗｰの納期についてはお問 下さい。 い合わせください。 □ □ □ □ 20ｲﾝﾁ 22ｲﾝﾁ 24ｲﾝﾁ 25ｲﾝﾁ □ 26ｲﾝﾁ ｷｬｽﾀ ｼｰﾄ幅 □ □ □ □ □ 90mm □ 120mm □ 150mm ※150mmは加算+19,000円 となります。 30㎝ 33㎝ 36㎝ 39㎝ ﾊﾞｯｸﾚｽﾄ □ □ □ □ □ 40㎝ ※座面高の変更についてはお問い合わせください。 ①計 ②オプション車輪 ③ハンドリム □ 標準車輪なし減額 減額 - 69,000円 介助ﾌﾞﾚｰｷ付車輪（22,24ｲﾝﾁ） 加算 + 15,000円 □ ｱﾙﾐﾊﾝﾄﾞﾘﾑ 加算 + 70,000円 □ ﾁﾀﾝ □ ﾌｫｰﾑ □ ﾋﾞﾆｰﾙ □ ﾏｯｸｽｸﾞﾘｯﾌﾟ 加算 + 87,000円 加算 + 7,000円 □ ﾊﾝﾄﾞﾘﾑ不要 片手駆動輪（20,22,24,26ｲﾝﾁ） 238,500円 □ ｱﾙﾐﾊﾝﾄﾞﾘﾑ □ 滑り止めﾊﾝﾄﾞﾘﾑ □ □ □ □ □ ﾁﾀﾝ製 標準装備 ﾁﾀﾝ製 ﾊﾝﾄﾞﾘﾑ不要 ﾊﾟﾗﾊﾝﾄﾞﾘﾑ（ﾋﾞﾆｰﾙｺｰﾃｨﾝｸﾞ） ﾃﾄﾗﾊﾝﾄﾞﾘﾑ（ﾌｫｰﾑｺｰﾃｨﾝｸﾞ） ﾏｯｸｽｸﾞﾘｯﾌﾟ ※22”のみｽﾎﾟｰｸ止め 円 減額 加算 ③ 小計 ※片手駆動輪の場合、標準車輪なしのため‐69,000円減額となります。 ④フットレスト ｽﾊﾟｲﾀﾞｰﾎｲｰﾙ(ﾏｸﾞﾈｼｭｳﾑ合金製)(22,24ｲﾝﾁのみ)※22ｲﾝﾁはお時間頂きます □ ﾁﾀﾝﾊﾝﾄﾞﾘﾑ付 加算 + 30,000円 □ 滑り止めﾊﾝﾄﾞﾘﾑ付 加算 + 30,000円 加算 + 30,000円 □ ﾏｯｸｽｸﾞﾘｯﾌﾟ付 ﾀｲﾌﾟ ：□ 標準 □ ｽﾎﾟｰﾂ SPOX(24,25,26ｲﾝﾁ) ｽﾎﾟｰｸｶﾗｰ：□ 黒 □ 赤(24ｲﾝﾁのみ) □ ﾁﾀﾝﾊﾝﾄﾞﾘﾑ付 ※24ｲﾝﾁはﾗｲﾄ 加算 + 95,000円 加算 + 95,000円 □ ﾊﾟﾗﾊﾝﾄﾞﾘﾑ付 □ ﾃﾄﾗﾊﾝﾄﾞﾘﾑ付 □ □ □ □ ﾁﾀﾝ製 標準装備 ﾁﾀﾝ製 標準装備不要 折りたたみ式 ﾌｯﾄ･ﾌﾟﾚｰﾄ ｱﾙﾐ製(調節式) 0円 - 25,500円 0円 0円 + 14,600円 円 減額 加算 加算 0円 - 8,000円 + 16,000円 + 11,000円 ※30,33,36,39cm幅のみ □ ﾌｯﾄ･ﾄﾚｲ(樹脂製) 6,150円 ④ 小計 円 ⑤ブレーキ □ その他車輪 ※お見積りしますので以下にご記入下さい。 0円 加算 + 22,000円 □ ﾌﾞﾚｰｷS3/U3標準装備 □ ﾜﾝﾊﾝﾄﾞﾌﾞﾚｰｷ □ 右操作 □ 左操作 ※２色以上のｽﾎﾟｰｸｶﾗｰをご要望の場合は、お問い合わせ下さい。 ② 小計 20㎝ □ 45㎝ 25㎝ □その他 30㎝ 35㎝ 円 ⑥側板 ⑤ 小計 円 ⑦押し手 □ ｻｲﾄﾞｶﾞｰﾄﾞS3/U3 41,000円 □ ｱｰﾑﾚｽﾄS3/U3 68,500円 ⑥ 小計 □ 固定式S3/U3 □ 高さ調節式S3/U3 □ 標準 □ +10㎝ □ +20㎝ □ 手押しﾊﾝﾄﾞﾙS3/U3 ※30,33,36,39,42cm幅のみ □ ｱｰﾑﾌｯｸ 円 ⑧クッション ⑦ 小計 15,200円 33,500円 33,500円 18,500円 円 ⑨アクセサリー □ 2.5㎝ 20,600円 □ 転倒防止補助輪 □ ｽﾎﾟｰｸｶﾞｰﾄﾞ(24ｲﾝﾁのみ) □ 5㎝ 20,600円 25,000円 □ 7㎝ ※(30,33cm幅はｱｼﾞｬｽﾀﾌﾞﾙﾀｲﾌﾟ) ⑧ 小計 円 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 30,000円 22,500円 □ ﾛｺﾞ入 □ ｸﾘｱ 座面下小物入れ 15,000円 ﾃﾄﾗ･ｸｲｯｸ･ﾚﾘｰｽﾞ(標準/ｽﾊﾟｲﾀﾞｰ) 10,000円 18,000円 ﾃﾄﾗ･ｸｲｯｸ･ﾚﾘｰｽﾞ(SPOX用) ｸﾗｯﾁﾎﾙﾀﾞ(2ｺ/ｾｯﾄ) @2,700 × ｾｯﾄ ＝ 円 @2,200 × 枚 ＝ 円 ﾌﾚｰﾑﾌﾟﾛﾃｸｼｮﾝ ﾊﾞｯｸﾊﾟｯｸ 14,200円 ﾄﾙｿｰｻﾎﾟｰﾄ □ﾍﾟｱ55,500円 □右28,500円 □左28,500円 ｱﾝﾋﾟｭﾃｰｼｮﾝｷｯﾄ □ﾍﾟｱ93,500円 □右47,500円 □左47,500円 ﾊﾞｯｸﾚｽﾄｳｪｯｼﾞ 4,100円 ⑨ 小計 パンテーラ・ジャパン株式会社 〒311-4164 茨城県水戸市谷津町細田1-8 TEL.029-257-2522 FAX.029-257-2348 円 ②～⑨ 計 円 ①～⑨ 合計金額 円 ■取扱店記入欄 ご担当者名
© Copyright 2025 ExpyDoc
