[記入例] 別記第１号様式（第４条関係）平成２７年度申請者氏名（本人）和束一和束町奨学金支給申請書郎生年月日郵便番号住所平成１１年５月２日（１６歳）６１９－１２１２和束町釜塚生水１４－２７８－電話番号在学学校名京都府立木津高校国立、公立私立の別国立・公立・私立科程申請時の学年申請者との続柄等１年３００１普通科修学期間氏名年齢和束太郎父４７自営業世帯の状況和束里美母４５給与 (本人は除く) 和束二郎弟１４なし和束良枝祖母７５年金平成２７年４月から平成３０年３月まで所得の種類備考 ◎現在受けている公的奨学金等の種類（該当するものに○をする。）１高校生給付型奨学金（京都府）２生活福祉資金貸付金〔教育支援資金〕（京都府社会福祉協議会）３高等学校等修学金貸与制度（京都府）４母子及び父子並びに寡婦福祉資金貸付金〔修学資金〕（京都府）５定時制課程及び通信制課程修学奨励金（京都府）６奨学のための給付金〔高等学校等奨学給付金〕（京都府）７独立行政法人日本学生支援機構学資金〔第一種〕８独立行政法人日本学生支援機構学資金〔第二種〕 ◎生活保護受給世帯（高等学校のみ適用）１公的奨学金等の適用を証明する書類（写し）２在籍（在学）証明書（原本：３か月以内）添付書類３世帯全員の所得証明書（上記公的奨学金等の内１については添付不要）４生活保護世帯の場合は、生活保護受給証明書５振込先通帳の写し（金融機関・店番・口座種別・口座番号・口座名義が確認できるもの）上記のとおりですので、和束町奨学金支給要綱に基づき、奨学金を支給されるよう申請します。また、修学状況確認及び公的奨学金等の適用確認をされることを承諾します。平成２７年６月１日和申請者印束と和保護者印束（宛先）和束町長申請者保護者住所和束町釜塚生水１４－２和氏名和束一郎㊞束住所和束町釜塚生水１４－２和氏名和束太郎㊞束それぞれ異なる印を押印してください