第１号様式平成年月日丹波山村長様申込者氏名印丹波山村村営住宅入居申込書次のとおり村営住宅に入居したいので丹波山村村営住宅設置及び管理条例第８条第１項の規定により申し込みます。申込み区分年齢ふりがな月日氏名申込人本籍地現住所電話勤務先の名称氏名居する世帯構成員職務内容勤務交通機関（所要時間）勤務先の所在地入明大年月日昭生年続柄年齢職業前年の収入金額（）内平均収入申込人以外の月収のある者の勤務先所在地及び職務内容円１円（円）円３（円）円４（円）円５（円）円６（円）前年の収入金額入居世帯員計名（）内平均収入額２申区込分第種最終審査結果円（円）適不過去村営住宅申込み回数回住居困窮要因（該当数字を○で囲むこと）申込みの理由（できるだけ詳しく記載すること）１住居でないところに住んでいるため２同居しているため３住宅が狭いため（１人2. 5畳以下）４家賃が高くて負担が困難なため５立ちのき要求を受けているため６建物が古くなってあぶないため７家がないので結婚できないため８遠距離通勤のため９その他生年連帯保証人氏名印年齢歳月日明大年月日昭本籍地現住所勤務先又は職業（電話）前年の平均月収申請人との関係誓約書この申込書に記載した事項は、すべてに基づくことを制約します。この申し込みにおいて虚偽の申し立てをしたときは村営住宅の申込所の無効処分又は村営住宅入居決定通知の取り消しをされても異議を申し立てません。平成年月日申込人氏名印注意事項この申請書に次の書類を添付にうえ提出してください。１申込人の世帯構成員の住民票謄本２月収証明書又は所得証明書３市町村民税完納証明書４結婚予定者又は相互の承諾書