〔原 著〕 壊疽に対する下肢切断術における皮膚灌流圧（SPP）測定の 有用性の検討 山 内 柴 田 直 人 定 堺 浅 岡 隆 慎 浩 大 川 田 明 匡 央 Keywords：Gangrene 壊疽，Amputation 切断術，Skin perfusion pressure 皮膚灌流圧 要 やバイパス術といった血行再 旨 の進歩により救 肢できる症例は多くなっているが残念ながら切 下肢切断術における Skin perfusion pres- 断を余儀なくされる例もある。切断高位によっ （SPP）の有用性について検討した。対象は sure てその後の ADL が大きく変わることもあり， 下肢壊疽・感染の治療のために切断術を要した 検討においては壊死範囲，局所所見，元々の 35例 43肢である。切断高位における SPP 値と ADL，下肢血管評価などが重要となる。今回 治療成績について評価した。 全 43肢のうち３ヶ 我々は切断を要する下肢壊疽・感染に対する 月以内に SPP と治療成績について検討したので報告す 上 癒合したのは 29肢であり， ３ヶ月以 癒合が遷 したのは５肢，再切断に至った る。 の は ９ 肢 で あった。切 断 高 位 の SPP が 30 対 象 と 方 法 mmHg 未満であった全 12肢では７肢（58.3％） が再切断に至り，１肢は 癒合が遷 対象は下肢壊疽・感染の治療で切断術を要し， した。そ れに対し切断高位の SPP が 30mmHg 以上で あった 全 31肢 で は 再 切 断 に 至った の が ２ 肢 切断高位における SPP を測定した 35例 43肢 （男性 26人，女性 15人）である。平 年齢は が４肢で認めら 67.4歳であり術前合併症は ASO 27例，DM 31 れた。SPP が 30mmHg 未満の場合， 2/3の症例 例，維持透析８例であった。予定切断高位にお に再切断や ける SPP が 50mmHg 以下の場合は血行再 （6.5％）であり， 癒合の遷 癒合不全を生じたことから，切断 高位を検討する際に SPP 30mmHg 以上がひ の適応を検討し，可能な場合は血行再 とつの有用な指標となる。 した。感染が一定制御でき下肢切断術前に血行 は 閉塞性動脈 じ め に 化症（ASO）や糖尿病（DM ）な 再 を優先 を行えたのは 18肢であり，血管内治療が 18肢，バイパス術が３肢（重複あり）であった。 各切断高位は足趾切断 27肢，サイム切断４肢， どを背景とし下肢壊疽・感染を生じる症例は少 下 なくない。皮膚灌流圧測定（SPP）や経皮的酸 高位は皮膚に感染・潰瘍等の問題がなく SPP 素 が 30mmHg 以上となる最遠位の高位を第一選 圧などを利用した血流評価や，血管内治療 切断７肢，大 切断が５肢であった。切断 Validity of Skin Perfusion Pressure (SPP) Measurement in Lower-Limb Amputations for Gangrene Treatment Yamauchi, N., Sakai, M ., Okawa, T., Shibata, S., Asaoka, T., Matsuda, A. Department of Orthopedic Surgery, Kin-Ikyo Central Hospital：勤医協中央病院整形外科 Vol. 34 23 北勤医誌第 34巻 2012年 12月 図 1 全 43肢の治療成績と SPP 択とし，これに元々の ADL や本人・家族の希望 図 2 切断高位における SPP が 30mmHg 未満の全 12 肢の治療成績 もふまえて最終決定した。SPP は予定切断高位 において２ヶ所で測定し低い方で評価した。 癒合については３ヶ月以内に治癒したものを治 癒群，３ヶ月以上を要したものを 再切断群と 癒合遷 け て 評 価 し た。SPP の 機 種 は （カネカメディックス社）を PAD3000 結 用した。 果 全 43肢の内訳としては治癒群が 29肢， 合遷 群， 癒 群が５肢，再切断群が９肢であった（図 １）。今回，切断高位決定においてひとつの目安 と し た SPP 30mmHg で け る と SPP 30 図 3 切断高位における SPP が 30mmHg 以上の全 41 肢の治療成績 mmHg 未満の全 12肢では７肢（58.3％）が再切 断，１ 肢 が 癒合遷 という結果であり 症 SPP 30mmHg 以上では全 31肢中再切断は２ 肢（6.5％）， 癒合遷 例 群は４肢であった（図 70歳男性。左前足部に黒色壊死と感染を生じ ２・３）。特に SPP 20mmHg 未満の５肢では４ 他科から紹介となる（図４）。合併症として ASO 肢が再切断，１肢が と糖尿病があり，初診時の足関節上腕血圧比 癒合遷 と不良な結果で あった。SPP 30∼59mmHg では治癒群が全 22 肢中 16肢， 癒合遷 群が４肢，再切断群が２ （ABI）は 0.76と軽度の低下であった。しかし SPP で は 下 が 16mmHg，足 関 節 が 15 肢であり，SPP 60mmHg 以上では９肢全例が mmHg，足底で９mmHg と低値であり，下 治癒した。 断術も困難な状況であった。そのためまず血管 癒合遷 群の５肢はすべて足趾切断例であ り，再切断群の９肢は足趾が５肢，サイムが１ 肢，下 が２肢，大 が１肢であった。これら 外科で大 ・膝窩動脈バイパス術による血行再 を行った（図５・６）。この結果，SPP は足関 節部で 51mmHg，足底で 31mmHg まで改善 の 13例 14肢の術前合併症は ASO 13例，糖尿 しサイム切断術を選択した。術後の 病 11例，維持透析５例であった。 好であり３ヶ月で義足歩行を獲得した。 Vol. 34 24 切 治癒は良 壊疽に対する下肢切断術における皮膚灌流圧（SPP）測定の有用性の検討 図 4 初診時の左足部写真 前足部壊疽。母趾は黒色壊死となりその 近位には黄色壊死組織を認める 図 5 血管外科術前の MRA 左大 動脈に高度の狭搾を認める 図 6 左大 −膝窩動脈バイパス 術後の MRA れている。また，その他の利点として足関節よ り末梢を含めた任意の部位の評価ができること が挙げられる。一方欠点として高度の腫脹・浮 腫では精度が低くなる点や，１ヶ所の測定につ き数 間の安静を要し，体位や体動・室温など わずかな変化の影響を受けやすいという点が挙 げられる。また，マンシェットでの加圧が必須 であり虚血肢では疼痛を伴うことが多い。それ でも任意の部位の血流を客観的に数値化して評 価できることは治療の選択をする上でひとつの 指標となりうるため，その有用性について多数 の報告がなされている。 Castronuovo ら は虚血性潰瘍が治癒可能な 図 7 サイム切断術後１ヶ月時 SPP 値についての検討を行い，SPP 45mmHg 以上で 100％の治癒が得られ，SPP 30mmHg 以上であることが潰瘍治療のボーダーラインと 察 述べている。重 ら は糖尿病性足病変の治療 用し皮膚微小 において SPP 40mmHg 以上なら 86％で改善 血管の潅流量を検出する。末梢血流不全に対す がみられたと報告しており，正木ら も ASO の る ス ク リーニ ン グ と し て 広 く 行 わ れ て い る 重症虚血肢に対し血行再 ABI が高度の動脈石灰化により過小評価とな mmHg 未満であった症例は 11例中 10例が大 SPP はレーザードプラーを を行 う も SPP 30 るおそれがあるのに対し，SPP では動脈石灰化 切断に至り SPP 30mmHg 以上なら良好な結 の影響を受けにくいことから糖尿病や透析患者 果が得られたと報告している。浦部ら は虚血 など重症虚血肢の評価により適しているといわ 性潰瘍症例の保存的治療による治癒の可能性に Vol. 34 25 北勤医誌第 34巻 2012年 12月 ついての検討で SPP 40mmHg 以上が肢の予 唆される。手術による治療成績を向上させるた 後に影響する唯一の因子であると報告してい めにも下肢血流評価に加えて他の因子について る。これらの報告からは，虚血肢の潰瘍治療に も今後の検討が必要である。 おいて SPP が 30mmHg∼45mmHg 以上なら 結 傷治癒を見込めるひとつの指標となることが 語 切断高位における SPP が 30mmHg 未満の いえる。下肢切断術の高位判定に SPP を利用 した報告は乏しいが，自験例の切断例において 場合，2/3の例で再切断や も SPP 30mmHg 未満では 12肢中８肢で再切 おり，切断高位を検討する際にひとつの有用な 断や 指標となる。 癒合不全を生じている。造影 CTA や 癒合不全を生じて M RA は血管内腔の状態を把握し，閉塞や狭搾 部位の評価には有用であるが，皮膚 部を治癒 させるに足る血流があるかどうかについては評 （本論文の要旨は第 123回北海道整形災害外科 学会にて発表した。） 価が難しい。それに対し SPP は任意の部位で 文 の評価が可能であり，切断高位の決定に有用で ある。また，たとえ救肢が望めない症例でも， 献 １) Castronuovo JJ Jr, Adera HM, et al: Skin 患肢を長く温存することが ADL の低下を抑え perfusion pressure measurement is valuable in ることにつながるため，可能な限り血行再 the diagnosis of critical limb ischemia.J Vasc Surg, 26:629 −637, 1997 試みて血流の改善を図ることが重要と を える。 ２) 正木久男，田淵篤ら：重症虚血肢の集学的治療と SPP の問題点については菰田ら が SPP 値 と 傷治癒の乖離に影響を与える因子として動 治療戦略．日血外会誌，20：905−911，2011 ３) 重 脈閉塞，側副血行路による血行の変化，糖尿病 性末梢神経障害，静脈うっ滞，手術手技を挙げ 邦広，赤井淳ら：糖尿病性足病変に対するス トラテジー：虚血肢評価の観点から．脈管学，50： 697−702，2010 ４) Urabe G, Yamamoto K, et al: Skin perfusion て い る。自 験 例 で も SPP が 42mmHg・50 pressure is useful tool for evaluating outcome mmHg と比較的良好であった２肢にも再切断 of ischemic foot ulcers with conservative therapy. Ann Vasc Dis, 2:21−26, 2009 を要しており，手術手技，後療法も含めたその 他の因子も術後成績に関与している可能性が示 ５) 菰田拓之：足病変患者への皮膚灌流圧（SPP）の 有用性の検討．日形会誌 29：73−82，2009 Abstract This studyexamined the validityof skin perfusion pressure(SPP)measurement in lower-limb amputations by evaluating SPP values at amputation levels and treatment outcomes,involving 43 limbs of 35 patients requiring amputation for the treatment of lower-limb gangrene and infection. Among the 43 limbs, 29 healed within 3 months, 5 healed after this period, and 9 required reamputation. Among 12 limbs with SPP values lower than 30 mmHg at amputation levels, 7 (58.3%)required reamputation,and 1 showed delayed healing. In contrast,among 31 limbs with SPP values of 30 mmHg or more,2 (6.5%)required reamputation,and 4 showed delayed healing. Considering that two-thirds of the limbs with SPP values lower than 30 mmHg required reamputation,or showed delayed healing,SPP values of 30 mmHg or more may be a valid index for the determination of amputation levels. 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