Authorization to use or disclose protected health information Ambulatory setting 保護された情報の利用、開示に関する承諾書―通院者用 I （患者氏名）__________________, hereby authorize Occupational Health Partners-Providence its Director or Designee, or Health Information Management/Medical Records Department, to release protected health information, including alcohol and drug abuse records protected under the regulations in Title 42 code of Federal Regulations Part 2, if any; behavioral medicine services records, if any including communications made by me to a social worker or Psychologist; and any information regarding communicable diseases and infections as defined by MCLA 333.5131, if any which includes venereal disease, tuberculosis, HIV, AIDS, and ARC, to individuals or organizations listed below, only under the conditions listed below: 私、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ は、Occupational Health Partners-Providence、ディレク ター（所長）または指定された者、診療情報管理室／医療記録部が私に関する医療情報 を下記に示された条件の範囲内に限り、下記の個人および団体に開示することを承諾し ます。 この医療情報には、仮にその情報がある場合には以下を含みます。連邦規制法第二部、 第42条項にて保護されているアルコール・麻薬中毒歴、ソーシャルワーカーまたは精神 科医との間で交わされた会話を含む行動医療サービス記録、性病、結核、HIV、AIDS、 ARC を含む MCLA333.5131条項で規定された伝染性疾患や感染症に関する情報。 1. Name of person (s) or organizations(s), to whom information is to be released to: 情報を開示する個人の氏名もしくは、団体の名前: Name 氏名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Organization(s) 団体名（勤務先）_______________________________________________________ 住所 Street Address__________________________________________________________________________ City__________________________State _______Zip code_________（電話番号_____________________） I understand that my protected health information disclosed under this Authorization may be subject to redisclosure by the individual or organization named above and its privacy will no longer be protected by the law. 私は、この情報開示承諾で一旦開示された 私の診療情報は、上記に表示された個人、もしくは、団 体により、再度開示されることがあること、また私の個人情報は、もはや法律により保護されないこ とを理解します。 2. The authorized person must place their initial next to the specific type(s) of information to be disclosed. 情報開示を承諾する具体的事項にマークし、氏名の頭文字イニシャル(例、ES)を記入してください。 X Office Records Dates of Service_________________ Initial ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ __ 事務用記録 受診日 氏名の頭文字 ＿ X-ray Reports レントゲンの記録 Date of Service__________________ 受診日 Initial ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 氏名の頭文字 ＿ Laboratory Tests 検査結果 Dates of Service__________________ Initial ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 受診日 氏名の頭文字 ＿ Immunization Records 予防接種の記録 Dates of Service_________________ Initial ＿＿＿＿＿＿＿＿ 受診日 氏名の頭文字 __ Information regarding ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Dates of Service＿＿＿＿Initial ＿＿＿ ＿特定事項： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 受診日＿＿＿＿ 氏名の頭文字＿＿＿ ＿ Other-Describe records required and give approximate date(s) of service: ______________ Initial＿＿＿ ＿その他(必要な記録と受診日を記入してください)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 氏名の頭文字 ＿＿＿ 3．This authorization can be revoked, in writing, at any time except to the extent that information has already been released or disclosed. Any authorization for the release or disclosure of drug and alcohol abuse records shall end when the purpose for the release has been achieved. We will not condition treatment or payment based upon this Authorization or Revocation of authorization unless otherwise allowed by law. この承諾書は、情報の開示がすでに行われてしまった場合を除き、いつでも書面を提出することで取 り消しができます。アルコールと薬物中毒歴に関しては、情報開示目的が達成された時点でこれらの 情報開示に関する承諾は終了します。当院では法律で定められた以外は、この承諾または承諾の取消 に基づいて治療や支払いを決定することはしません。 4． This authorization will expire automatically when purpose for the release or disclosure has been achieved or upon 90 days after the date below, whichever is later. この承諾書は、 以下に示された日付の90日後、もしくは情報開示の目的が達成された時点のどちら か遅い日を以って自動的に無効になります。 Signature of Patient ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Date＿＿＿＿＿＿＿＿＿Time__________ 患者署名 日時 時間 Birth date of patient____________________________________ 生年月日 Social Security number of patient__________________________ ソーシャルセキュリティー番号 Consent of legal guardian, patient advocate or personal representative if patient is incapable or is a minor. Signature of guardian, patient advocate, or personal representative: 患者が法的無能力者もしくは未成年者である場合は、法律上の後見人、 患者の弁護人、または代理 人が以下に署名すること。 Signature 署名 Date: 日時 ____________________________________ ______________________________Phone Number___________________________________ 電話番号 Address:______________________________________________________________________________ 住所 Witness:_______________________________________________________________________________ 証人
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