インフルエンザワクチン予防接種＜予診票＞ ※太い線で囲まれたところを記入してください．また，選択項目はどれかを○で囲んでください． ※お子さまの場合は，健康状態をよく把握している保護者がご記入ください．診察前の体温 住 所 度 ℡（ （フリガナ） （ ） ） 男・女 受ける人の氏名 質問事項 生年月日 年 （ 今日受ける予防接種についての説明文を読んで理解しましたか． 2. 今日受ける予防接種は今シーズン何回目ですか． 3. 【お子様が受ける場合】分娩時，出生時，乳幼児健診などで異常が はい （ 出生体重は（ 月 歳 解答欄 1. ありましたか． － 明治，大正，昭和，平成 （年齢） 保護者の氏名 分 日 ヵ月） 医師記入欄 いいえ ）回目 ある ない ｇ） 4. 今日，体に具合の悪いところがありますか． ある ない 5. 現在，何かの病気にかかっていますか． はい いいえ 6. 最近，１ヵ月以内に体の具合が悪いところ，あるいは何かの病気に はい いいえ はい いいえ かかりましたか． 7. 今までに，特別な病気（先天性異常，心臓，腎臓，肝臓，血液，脳神 経，免疫，悪性腫瘍などの病気，その他の病気）にかかりましたか． 8. 今までに，ひきつけ（けいれん）を起こしたことがありますか． ある ない 9. 今までに，間質性肺炎，気管支喘息等の呼吸器系の病気と診断され ある ない ある ない 11. 卵アレルギーはありますか． ある ない 12. 今までに，予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか． ある ない 13. 近親者の中に，予防接種を受けて具合が悪くなった方はいますか． いる いない 14. 近親者の中に，先天性免疫不全と診断された方はいますか． いる いない 15. 【女性の方に】現在，妊娠していますか． はい いいえ 16. 今日の予防接種について質問はありますか． はい いいえ たことはありますか． 10. 今までに，薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり，体の具合 が悪くなったことはありますか． 医師記入欄 以上の問診及び診察の結果，今日の予防接種は（実施できる・見合わせた方が良い）と判断します．接種を受ける本人（またはその保護 者）に対して，予防接種の効果，副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明しました． 医師の署名または記名押印（ ） 本人（またはその保護者）記入欄 医師の診察・説明を受け，予防接種の効果や副反応などについて理解しました． 以上の内容に同意し，接種を希望しますか．（はい・いいえ） 使用ワクチン インフルエンザ HA ワクチン メーカー名 製品名 製造番号 本人または保護者の署名（ 医師記入欄 接種量，接種部位 □ 左腕 実施場所，医師名，接種年月日 医療機関名：あずまこども診療所 皮下接種 □ ０．５ｍｌ ） □ ０．２５ml □ 右腕 医 師 名：東 孝 接種年月日： 平成 年 月 日
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