（受付No. A / B / C / D / E / F / G / H - ） アリーナフェスタ2015 申込日 平成 27年 月 日 受付担当 印 第2回東大阪アリーナ アクアスロン競技大会 参加申込書 ＊太線枠内をご記入ください。 フリガナ 性別 生年月日（大会当日の満年齢） T 氏 名 男 ・ 女 S 年 月 日（ 歳） H H区分リレーメンバーの氏名 住 所 電 話 血液型 学年等 〒 参加証 Tシャツサイズ （自宅・携帯） A ・ B ・ O ・ AB 型 小 / 中 / 高（ 年生）/ 一般 140cm・S・M・L・LL・３L 初めて ・ 経験有り 経 験 泳法クリニック 参加希望・不参加 学校名・勤務先名をご記入ください（ ） スイム記録クロール100 m 分 秒/ ( スタート組分けの為、記入お願いします) ＊緊急連絡先（必ずご記入ください）。未成年の場合は保護者名をご記入ください。 氏 名 （続柄 ） 電 話 競技区分（☑印をつける） A □ ジュニア（小学3・4年） B □ ジュニア（小学5・6年） C □ ジュニア（中学生） D □ 初心者体験（高校生以上） E □ 一般（高校生～29歳） F □ 一般（30歳～49歳） G □ 一般（50歳～） H □ 2,000円 2,000円 2,000円 3,000円 4,000円 4,000円 4,000円 一般（スイムとランのリレー） 5,000円（1人2,500円） スイム 100m 100m 200m 200m 300m 300m 300m 300m ラン 1ｋｍ 1ｋｍ 1.6ｋｍ 1.6ｋｍ 3ｋｍ 3ｋｍ 3ｋｍ 3ｋｍ 定員 30名 30名 30名 30名 30名 30名 30名 30名 ＊裏面の誓約書の内容を理解の上申込ます。 キリトリ ～参加選手控え 兼 領収書（銀行振込の場合は利用明細書を貼りつけてください）～ 申込日 平成 27年 月 日 印 利 用 明 細 書 コ ピ ー 添 付 箇 所 様 \ アリーナフェスタ2015 第2回東大阪アリーナ アクアスロン競技大会 参加費として 領収致しました。 東大阪市立総合体育館（東大阪アリーナ） 指定管理者 株式会社東大阪スタジアム 東大阪市中小阪4-7-60 ＊参加確認に必要ですので、参加当日に必ずご持参ください。申込後の返金は致しかねます。予めご了承ください。 誓約書 私は「第２回東大阪アリーナ アクアスロン競技大会」 （以下大会と略す）への参加に際し、下記のことを誓約します。 １ 私は、主催者の指示に従います。 ２ 私は、手荷物及び、貴重品を自らの責任で保管し、盗難や紛失等に対して一切の責任を負います。 ３ 私は、大会競技中に起きた事故、負傷、損害を受けた場合や、他者に与えた場合にも、 主催者や競技関係者に対して損害保険以上の請求をせず、自己の責任において処理致します。 ４ 私は、健康状態が良好であり、トレーニングも本競技に備えて充分積んでおり自己の判断で 参加致します。 ５ 大会開催中に、私が負傷したり発病した場合には、適切な医療行為が施されることに 異議ありません。 ６ 私は、気象状況の悪化や、何らかの緊急事態等により大会が中止または短縮されても 異議を申しません。また、いかなる場合でも参加費が返金されないことを了承致します。 ７ 私は、大会に関する放送、報道等へ私の名前、写真等の個人情報の使用を許可致します。 ８ 私は、本大会の応募書類のすべての記載事項が真実かつ正確であることを誓います。 ～参加者控え 誓約書内容～ 参加確認に必要です。参加当日ご持参ください。 １ 私は、主催者の指示に従います。 ２ 私は、手荷物及び、貴重品を自らの責任で保管し、盗難や紛失等に対して一切の責任を負います。 ３ 私は、大会競技中に起きた事故、負傷、損害を受けた場合や、他者に与えた場合にも、 主催者や競技関係者に対して損害保険以上の請求をせず、自己の責任において処理致します。 ４ 私は、健康状態が良好であり、トレーニングも本競技に備えて充分積んでおり自己の判断で 参加致します。 ５ 大会開催中に、私が負傷したり発病した場合には、適切な医療行為が施されることに異議ありません。 ６ 私は、気象状況の悪化や、何らかの緊急事態等により大会が中止または短縮されても 異議を申しません。また、いかなる場合でも参加費が返金されないことを了承致します。 ７ 私は、大会に関する放送、報道等へ私の名前、写真等の個人情報の使用を許可致します。 ８ 私は、本大会の応募書類のすべての記載事項が真実かつ正確であることを誓います。 ＊頂いた個人情報は法令を遵守し、大会に関する情報の通知手段以外には本人の承諾がない限り使用致しません。 東大阪市立総合体育館 指定管理者 株式会社東大阪スタジアム 東大阪市中小阪4-7-60 TEL:06-6726-1995
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