研究協力同意撤回の請求書研究代表者津金昌一郎殿私は「次世代多目的コホート研究（JPHC-NEXT）」について研究協力の同意をいたしましたが、以下の内容の研究協力の同意を撤回します。なお提供した調査資料については、次の方法で速やかに処理してください。 1. 再度の連絡への同意を撤回します。今後は私に直接連絡してこないでください。これまでの調査資料及び解析データは研究に使用してもよいです。また、直接連絡することのない追跡調査（住民票照会、医療機関への問い合わせなど）が行われることには同意します。 2. 追跡調査への同意を取り消します。これまでの調査資料及び解析データは研究に使用してもよいですが、今後は直接連絡しないでください。今後は追跡調査（住民票照会、医療機関への問い合わせなど）をおこなわないでください。 3. 研究協力のすべてについて同意を取り消します。現在保管中のすべての資料（生体試料を含む）を速やかに廃棄し、今後私のデータを研究に使わないでください。今後研究に関する連絡をしないでください。 4. その他（上記１-3 以外の同意取り消しをご希望の場合には、内容をお書き下さい）請求いただいた時点で個人を識別することのできるすべてのデータと試料をご請求項目に応じて抹消します。ただし、すでに匿名化され研究用のデータセットとして固定されてしまったデータにつきましては回収することができません。氏名の欄にご自分でお名前をお書きの上、下記の研究責任者宛てに郵送または FAX でお送りください。平成年月日氏名（自署）住所中止請求書宛先：国立がん研究センター予防研究グループ FAX 〒104-0045 東京都中央区築地 5-1-1 03-3547-8580 NO. （研究者使用欄）