マジックキングダムクラブ メンバーシップカード申込書 記号－番号 被保険者氏名 申込区分 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 － 新規 ・ 再発行 ・ 更新 備考 事 業 所 名 申込代表者氏名 電 話 番 号 〒 送 付 先 ※メンバーシップカードの発行対象は被保険者となります。 ※申込区分はマジックキングムクラブに新規加入をご希望の方は「新規」、メンバーシップカード を紛失し再発行をご希望の方は「再発行」、有効期限切れのメンバーシップカードをお持ちの方 で更新をご希望の方は「更新」を選択してください。 関東めっき健康保険組合 ＦＡＸ ０３－３８１３－５３６３
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