江南病院健康診断申込書（生活習慣予防健診）

江南病院　健康診断申込書（生活習慣予防健診）　平素より江南病院をご利用頂きありがとうございます。
以下の該当する項目にチェックをし、必要事項をご記入の上、ご返信ください。
平成　年　月　日
事業所様
名
事業所様
住所
担当者様
氏名
〒
TEL
ー　ー
FAX
ー　ー
□　上記、事業所の住所と同じ
案内・
結果
郵送
先
□ その他
〒
□ 当日窓口にて当人様がお支払い
→領収証が必要な場合は、領収書名は（　）で発行
□ 後日事業所様へ請求
→上記と異なる住所にご希望される場合は、ご記入ください。
お支
払い
方法
（
〒
）
※人間ドック、協会けんぽ生活習慣病予防健診をご希望される事業所様のみいずれかにチェックください。
胃カメラにて生検（組織検査）を
実施した場合、その費用は、
□ 当日窓口にて当人様がお支払い
□ 後日事業所様へ請求
□ 本人用のみ　1通
結果
報告
方法
□ 本人用　1通　＋　事業所用　1通(※事業所様用の報告書は労働安全衛生法に基づく
結果のみ送付します。）
□ その他　要望
★健診申込・お問い合わせ先★
〒８６２－０９７０　熊本市渡鹿5丁目1番３７号
一般財団法人杏仁会　江南病院健康管理室　TEL（代表）　０９６－３７５－１１１２
FAX　０９６－364－6527
江南病院　健康診断申込書（生活習慣予防健診）　当事業所において、健診者の同意を得た上で、事前に基本的情報（氏名、性別、生年月日等）を江南病院
へ提供し、健診結果の報告を依頼します。
【健診者名簿】※昨年以前より当院の健診をご利用になられている方は、生年月日の記入は不要です。
※用紙が不足する場合はお手数ですが、コピーにてご使用下さい。
※FAXまたは郵送後は、折り返しこちらからご連絡させて頂きます。
ふりがな
氏名
生年月日
性
別
健診コース
1
□一般健診（35歳～74歳未満）
□付加健診（40歳および50歳）
男
□乳がん・子宮がん検診（40歳以上の偶数年女性）
□子宮がん検診（36歳、38歳の女性）
女
□肝炎ウイルス検査
□子宮がん検診（単独）（20歳～38歳の偶数年女性）
2
□一般健診（35歳～74歳未満）
□付加健診（40歳および50歳）
男
□乳がん・子宮がん検診（40歳以上の偶数年女性）
□子宮がん検診（36歳、38歳の女性）
女
□肝炎ウイルス検査
□子宮がん検診（単独）（20歳～38歳の偶数年女性）
3
□一般健診（35歳～74歳未満）
□付加健診（40歳および50歳）
男
□乳がん・子宮がん検診（40歳以上の偶数年女性）
□子宮がん検診（36歳、38歳の女性）
女
□肝炎ウイルス検査
□子宮がん検診（単独）（20歳～38歳の偶数年女性）
4
□一般健診（35歳～74歳未満）
□付加健診（40歳および50歳）
男
□乳がん・子宮がん検診（40歳以上の偶数年女性）
□子宮がん検診（36歳、38歳の女性）
女
□肝炎ウイルス検査
□子宮がん検診（単独）（20歳～38歳の偶数年女性）
5
□一般健診（35歳～74歳未満）
□付加健診（40歳および50歳）
男
□乳がん・子宮がん検診（40歳以上の偶数年女性）
□子宮がん検診（36歳、38歳の女性）
女
□肝炎ウイルス検査
□子宮がん検診（単独）（20歳～38歳の偶数年女性）
★健診申込・お問い合わせ先★
〒８６２－０９７０　熊本市渡鹿5丁目1番３７号
一般財団法人杏仁会　江南病院健康管理室　TEL（代表）　０９６－３７５－１１１２
FAX　０９６－364－6527
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