後期高齢者医療　高額療養費振込先口座変更届
被保険者番号
保険者番号
住所
氏名
生年月日
銀行
信金
信組
農協
変
更
前
口
座
情
報
明治・昭和
大正
金融機関コード
種　別
年
月
―
１．
普通
当座
２．
口座番号
本店
支店
出張所
支所
銀行
信金
信組
農協
変
更
後
口
座
情
報
口座名義人
（カタカナ）
金融機関コード
種　別
―
１．
普通
当座
２．
口座番号
本店
支店
出張所
支所
口座名義人
（カタカナ）
上記のとおり、高額療養費の振込先口座の変更の届出をします。
平成
年
月
日
栃木県後期高齢者医療広域連合長　様
申請者
住所
氏名
連絡先
㊞
―
―
日

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