【　お持ち帰りラーメン FAX専用注文書　】
有限会社ディアンドエッチ
〒810-0033　福岡県福岡市中央区小笹4-1-9
TEL：092-534-7771　FAX：092-534-7772
お申込日：平成　年　月　日
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０９２-５３４-７７７２
●ご依頼主様
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●ご注文内容
商　品　名
価格（税込）
博多だるまラーメン（１食入）
５４０円
博多だるまラーメン（３食入）
１，６２０円
秀ちゃんラーメン（1食入）
５４０円
秀ちゃんラーメン（3食入）
１，６２０円
『博多だるま』＆『秀ちゃん』4食セット（各2食入）
２，１６０円
『博多だるま』＆『秀ちゃん』6食セット（各3食入）
３，２４０円
●冷凍　羽根餃子　１箱　(25個入り)　１，０８０円
●冷凍　羽根餃子　３箱　(75個入り)　２，７５０円
●冷凍　羽根餃子　５箱　(125個入り)　４，１００円
●冷凍・受注生産　秀ちゃん辛子明太子　１，３００円
数　量
金　額
商品代金合計
お届けご希望日　※ご注文日より５日以降を
送料
ご指定ください。
月　日（　）
代引手数料
□指定なし　□午前中　□12時～14時　□14時～16時
□16時～18時　□18時～20時　□20時～21時
ご請求金額
お支払方法
※ご希望の支
払方法に○
（　）
代金引換 ※別途代引手数料が必要となります
銀行振込 ※振込手数料はお客様のご負担となります。ご入金確認後の発送となります。
（　） 【振込先銀行】西日本シティ銀行　天神支店　【口座番号】普通　2666784
【口座名義】有限会社ディアンドエッチ　代表取締役 河原 秀登
通信欄
※ご注文内容確認後、ご請求金額、納品日などご連絡させて頂きます。

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