ちはやペットクリニック初診カード
カルテの制作・診察に必要な事をお伺いします。
お分かりになる範囲で結構ですので、以下のご記入をお願いします。
フリガナ
飼主様
住所
ペット名
〒
電話
−
−
携帯
品種
生年月日
性別
オス
メス
去勢オス
避妊メス
ペットはどのように入手されましたか？
①
買った
②拾った
③もらった
）
④その他（
本日はどうなさいましたか？
）
①具合が悪い（症状：
②予防接
③健康診断
）
④その他（
過去に注射をしたり、薬を飲んで具合が悪くなった事がありますか？
）
①ある（その時の薬剤・症状：
②ない
一年以内に伝染病のワクチンはされていますか？
している／していない
犬の飼主さんのみお答え下さい。
･ フィラリアの予防をしていますか？
（している／していない）
･ 狂犬病の予防をしていますか？
（している／していない）
当院をどのようにお知りになりましたか？
①看板
④知人の紹介（
②インターネット
③通りがかり
様）
⑤その他（
）
ご協力ありがとうございました。

初診用 話せない動物の大切な情報です。できるだけ

問診票はこちら

了承し新たな飼主募集一覧表へ進む

図表1

2榊原