院長 - 池田バスキュラーアクセス透析・内科クリニック

第6回福岡県透析医学会学術集会
2015年11月1日（日） 12：10～12：50
福岡赤十字病院椎木記念ホール
過剰血流バスキュラーアクセスの
血流コントロールを行うための4段階手術法
医療法人心信会
池田バスキュラーアクセス・透析・内科
池田潔
52th ERA-EDTA Congress, May 30 2015, ExCel London
「慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン」
（5）過剰血流
GL-1：
VA（AVF、AVG）は血行動態および心機能に影響を与える。過剰血流はさらなる憎悪因子
となることを認識すべきである（1-B）。
GL-2：
過剰血流の症状を十分に把握し、正しい評価を行うことが必要である（1-C）。
GL-3：
高拍出性心不全はVA血流の増大により生ずるが、臨床症状の有無が診断する上で重
要である（1-B）。
GL-4：
過剰血流は末梢スチール症候群の原因あるいは、憎悪因子となることを認識すべきで
ある（1-D）。
GL-5：
過剰血流により鎖骨下動脈スチール現象（症候群）をひき起こすことがあり、注意と検
証が必要である（2-C）。
GL-6：
過剰血流の治療に対しては、その状況に適した治療法を選ぶべきである（1-B）。
過剰血流の判断
NYHA分類による心不全症状があること
心エコーでの、弁膜症がⅡ度以上ある。
ホルターで治療域の不整脈がある。
血流量/CO>35%
透析中の下肢痙攣が著明、心肥大がある。
BCMで、DWと乖離が2ＫＧ以上あり改善できない。
Nicasで、CIが4.0を超えている。COが10Ｌ以上ある。
「慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン」
過剰血流に伴う諸症状
（1）
高拍出性心不全
（2）
末梢スチール症候群
（3）
鎖骨下動脈スチール症候群
（4）
静脈高血圧症
（5）
不整脈（発作性心房細動、慢性心房細動、洞不全症候群等）
4 STEP SURGICAL TECHNIQUE TO CONTROL
EXCESS VASCULAR ACCESS BLOOD FLOW
52th ERA-EDTA Congress, May 30 2015, ExCel London
Kiyoshi Ikeda, Toru Yasuda
Ikeda Vascular Access Dialysis and Internal Medicine Clinic
背景
本邦の血液透析患者の死因の1位は26.9％が心不全であった。
バスキュラーアクセスのシャント血流は、重大な心負荷を生じる
とされ、心臓弁膜症や不整脈の原因となる。
血流量を適切な流量にコントロールする手術を行うことで、心負
荷を改善できるとされている。
目的
バスキュラーアクセスによる、シャント血流が心機能への過剰
負荷となり、臨床的症状を有する透析患者に対して血流コント
ロール手術を行い症状の改善を図った。
対象・方法
術前に臨床症状として、有意な不整脈や労作時の息切れ等がある
血液透析患者（男4人：女2人）に対して、次の4つの手法の組み合
わせを行い血流コントロールした。
①末梢側橈骨動脈の結紮
②吻合部の口径の縫縮（内窓法）
③橈骨動脈の人工血管によるバンディング
④拡張した静脈の人工血管による置換または人工血管によるバン
ディング。
術中に超音波によって上腕動脈血流量を測定し、血流量を
600ml/min前後になることを確認した。
<Technique 1>
radial artery
Silk ligation
dilated vein
First central site ligation using silk thread. Second, at point of
aneurism on radial artery, control banding is applied using nylon
thread. Third at dilated vein point control banding is applied using
nylon thread at two points.
<Technique 2-①> (Inner Window Suturing Technique)
radial artery
run off vein
(Inner Window Suturing Technique)
Make the incision in the anterior wall of the vein side to the End to side anastomosis
using outside passing technique with needle 6-0.
Anastomosis expansion is reduced by half as shown in Technique 2.
<Technique 2-②>
Large shunt diameter is the cause of excess blood flow, usually over 1500ml/min.
This is a new technique using a variation of anastomosis to reduce shunt diameter.
Through a small incision in the vein we can observe the shunt diameter. Using a
bilateral needle we close the diameter of the shunt through the small incision by
half using an outside inside suturing technique.
<Technique 2-③>
After closing the small incision blood flow volume is measured.
<Technique 3a>
radial artery
anastomosis :
diameter 4mm
run off vein
ePTFE banding
In cases when end to side anastomosis with diameter of 4 mm are
performed and desired blood flow rate is not achieved, a 4cm
ePTFE graft is then applied. (Technique 3a)
<Technique 3b>
ePTFE banding
radial artery
run off vein
After inner sewing is completed outer incision is then closed. Flow rate is then
checked. In the event desired flow rate is not achieved ePTFE grafting
combinations are then used.
In cases of Expansion of the proximal radial artery a 4 cm ePTFE graft is used in
order to achieve a Blood flow rate of 700ml/min. (Technique 3b)
<Technique 3c>
anastomosis :
diameter 4mm
radial artery
ePTFE graft 4cm
In cases where 4 mm diameter anastomosis are performed and both vein and
arterial expansion are observed 4cm ePTFE grafts are used to regulate blood
flow to 700ml/min. or less. (Technique 3c)
If the flow volume reduction is insufficient we use vein banding, artery banding
or a combination of the two. 4cm banding graft is necessary. Thus we are able
to control flow volume. In the event the flow volume is still too high radial
arterial blood flow can be ligated.
<Technique 4>
(No photo)
Changing graft or attaching ePTFE graft (approx. 4cm) at
expanding vein point.
Fig 1. Comparison in Preoperative and postoperative 6 months
Flow Volume
Case
Sex
Age
Before Post
CO
Post six
months
Before
CI
Post six
months
Before
Post six
months
1
F
46
2190
620
973
9.6
8.4
5.7
5.0
2
M
46
1214
410
666
9.0
7.6
6.0
4.9
3
M
75
1647
507
561
6.0
5.0
4.4
3.8
4
F
58
2245
618
1136
6.5
7.2
5.1
5.6
5
M
68
1681
575
1076
7.9
6.1
5.1
3.9
6
M
52
2014
521
800
7.6
7.5
4.2
4.1
mean±SD
57.5
1831.8 541.8
±11.9 ±392.6 ±80.0
868.7
7.8±1.4
±230.5
7.0±1.2 5.1±0.7 4.5±0.7
Fig 2. Flow Volume
2500
2000
1500
1000
500
0
Before
Post
Post six months
NiCASでの心拍出量は、６ヶ月後も血圧の上昇した１例を除いて
低下していた。
術後６か月目の symptom は、 general fatigue の消失２例、
palpitation の消失１例、leg cramp の消失１例,変化なし２例。
止血時間の短縮１例。
OPE後の臨床症状
Case 性別年齢
透析後の症状
階段の昇降
1
F
46
シャント音の響きが少なくなった。
特になし。
2
M
46
自覚症状なし。
自覚症状なし。
3
M
75
VA閉塞がなくなった。止血時間の短縮。
楽にできるようになった。
（20分が8分に短縮。）低血圧の改善。
4
F
58
透析後の倦怠感の消失。低血圧の改
善。
5
M
68
倦怠感の消失。低血圧の改善。
日頃から運動したり階段を使っていた
ので、日常の動きについては特にない。
6
M
52
倦怠感消失。
楽になった。
足取りが軽快になった。
結果
術前1831ml/minから術直後541ml/min、6ヵ月後868ml/minで
あった。症状は術中に不整脈モニター上消失した患者2人、術
後に労作時の息切れが消失した患者3人、低血圧が改善した
患者4人であった。
まとめ
術中に超音波で血流量を確認することで、4つの手法を組み合わ
せて段階的に血流量を漸減した。
2015.4.1～2015.9.30
4月以降過剰血流OPE
7000
6000
5000
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
4000
3000
2000
1000
0
OPE前
OPE後
4月以降過剰血流OPE
Case 性別年齢
OPE前
OPE後
OPE前症状
血流量 Flow/CO 血流量 Flow/CO
OPE後症状
8
F
52
1500
0.40
1050
0.22
倦怠感
倦怠感が軽くなった
9
M
54
1500
0.36
1100
0.18
下肢痙攣、HD後の倦怠感症状消失
10
F
68
1500
0.50
1300
0.34
HD後の倦怠感
データ改善、消失
11
M
54
1700
0.20
970
0.10
下肢痙攣、胸部圧迫感
症状消失
12
F
77
1400
0.21
670
0.10
HD後の倦怠感、動悸
症状消失
14
M
70
3000
0.53
600
0.11
階段昇降が出来ない
出来るようになった
15
F
52
1500
0.26
1000
0.18
痛みがあった
痛みが減った
16
M
82
1500
0.17
410
0.05
下肢の痺れ
変化なし
18
M
58
1500
0.17
900
0.15
階段昇降がきつかった
階段昇降が楽になった
こんなに違うとは思わなかった
19
M
76
2800
0.32
650
0.08
労作時倦怠感
特に変わらない
21
M
58
1800
0.32
620
0.10
HD後の倦怠感
症状消失
22
M
70
6600
0.71
1600
0.17
歩行時倦怠感
症状消失
Case10
68歳・女性
2015.4.9
2015.6.4
Flow
1500
Flow
1300
CO
3.0
CO
3.8
CI
2.6
CI
3.3
Flow/CO
0.50
Flow/CO
0.39
心拍出量の検査
スワンガンツカテーテル
侵襲的
その他
心拍出量検査
非侵襲的
NICaS
スワンガンツカテーテルについて・・・
観血的にカテーテルを挿入し、カテーテルに取り付けられた器具で血液をあたため、
得られる血液の温度変化より、熱希釈法の原理を用いて心拍出量を算出する。
＜血液希釈法の原理＞
冷水（薬液）を血液に混ぜると、血液の温度は低下する。
注入薬液の注入量は一定のため、下がった温度が元に戻る時間を測定し、心拍出量
を算出する。
NICaS（非侵襲的心拍出量モニター）について・・・
＊NICaS ：Non-Invasive Cardiac System
NICaSでは、心拍出量を、カテーテルを挿入する熱希釈法とは違い、
手足に電極クリップを装着することで測定できる。
また、継続して測定できる。
心臓の拍動により誘発されるインピーダンスカーディオグラムと心電図を
収集し、このデータがパソコンに送信される。
これらの測定値を基に心拍数、心拍出量、心係数などが算出される。
NICaS装着方法

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