ひかり健康相談利用申込書 申込通番 （新規・追加・契約内容変更） No. お申し込み日 年 １ 見積書番号 / 申込種別 月 日 お見積書に記載されている見積書番号をご記入の上、申込種別をご選択ください。 ※ 追加申込・変更申込の際は、お客様番号と契約番号も合わせてご記入ください。 見積書番号 お客様番号 申込種別 □ 新規申込 □ 追加申込 □ 変更申込 契約番号 ※お客様番号、ご契約番号、及びサービスコードは、開通通知書に記載されています。 ２ ご契約者情報 サービスのご契約者様の情報をご記入、ご捺印ください。 フリガナ 印 ご契約社名 ご住所 都・道 府・県 〒 市・区 町・村 ※代表者印、または社印 （ビル・マンション名、階数までご記入ください） フリガナ ご担当者名 フリガナ フリガナ 所属名 役職名 TEL − E-Mail − FAX − − ＠ ※ご契約者情報欄には、法人名・代表者名・代表者の役職をご記入の上、代表者印もしくは社印をご捺印ください。 ３ サービスの運用管理担当者情報 （サービスの技術担当者） 以下のフォーマットにご記入ください。 □ 下記で指定する □ ご契約情報と同じ □ 既存の運用管理担当者と同じ 追加申込と変更申込のときにご利用できます。 フリガナ 管理担当社名 ご住所 都・道 府・県 〒 市・区 町・村 （ビル・マンション名、階数までご記入ください） フリガナ ご担当者名 フリガナ フリガナ 所属名 役職名 TEL − E-Mail FAX − − ＠ ４ サービスご利用開始希望日およびご利用期間 サービスご利用開始希望日 − 年 月 ご利用開始希望日とご利用期間をご指定ください。 日 に今回申し込むサービスを利用開始したい ※サービスのお申込みからご利用開始までの必要日数をご考慮の上、ご利用開始希望日をご指定ください。 なお、お申込みからご利用開始までの必要日数は、サービスによって異なります。 また、本サービスは課金後6ヶ月間以上のご利用となります。6ヶ月未満で解約される場合は違約金が発生します。 ５ お支払い お支払いはご契約回線と一緒に御請求させていただきます。 − 御契約電話番号 − フリガナ 印 ご契約社名 ご住所 都・道 府・県 〒 市・区 町・村 ※代表者印、または社印 （ビル・マンション名、階数までご記入ください） フリガナ ご担当者名 フリガナ フリガナ 所属名 役職名 TEL − − E-Mail FAX − − ＠ ６ 各種お申込数 項目 基本サービス 備考 お申込数 拠点数 フレッツフォンを設置する拠点数。 サービス利用者数（対象者） 健康情報を登録する住民数。 サービス利用者数（指導者） 住民の健康情報を閲覧することができる指導者数。 健康相談員による保健指導利用者 （1人1回 15分） 外部の健康相談員を活用し、保健指導を受ける住民数。 医師による保健指導利用者 （1人1回 20分） 外部の医師を活用し、保健指導を受ける住民数。 オプションサービス --------営業担当記入欄 -------営業担当記入欄--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------代理店コード ６ ４ 担当者コード 会社・支店名 部署名 氏名 電話番号 項目 ハードウェア調達 （ ） − 手配・準備担当 フレッツVP2000 □支店 □IT 各種健康測定機器 □お客様 □支店 フレッツVP2000 □支店 □IT ひかり電話ルータ □支店 □IT 歩数計ＩＤ設定 □支店 □IT 歩数計ナ 歩数計ナンバリング リ グ □支店 □IT 利用者ユーザ □お客様 □支店 □IT 指導者ユーザ □お客様 □支店 □IT 設置・動作確認 □支店 □IT 操作説明 □支店 □IT キッティング ユーザ登録代行
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