セカンドオピニオン
平成
年
月
申込書
日
氏名
ふりがな
氏
患者氏名・住所
名：
生年月日：
（明治・大正・昭和・平成）
年
月
日
〒
住
所：
氏
名：
〒
ご相談者氏名・氏名
住
所：
ＴＥＬ：
ご相談の希望日
疾患名
ご相談の具体的な内容
※時間内でご満足いただけ
る回答をご提供するため、
お聞きになりたいことを具
体的に挙げてお書きくださ
い。
（別紙でも結構です。
）
主治医の医療機関名と
氏名・所在地・ＴＥＬ
(分かる範囲で結構です)
【
（
所在地：
ＴＥＬ：
）科
病院・診療所
）先生
（
確定内容 】
（ 病院記載欄 ）
相談日時
担 当 医
相談場所
平成
年
月
日（
）
時
科
分
先生
診療科診察室・セカンドオピニオン外来・その他（
）
※ ご相談日はご希望に添うように調整いたしますが、他の診療等の都合もありますので、ご希望に添
えないことがあります。ご了承ください。
京都第一赤十字病院
地域医療連携室
〒６０５－０９８１ 京都市東山区本町１５丁目７４９番地
ＴＥＬ：０７５－５６１－１１２１（内線３７０８）
ＦＡＸ：０７５－５３３－１３０７

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