Antrag Mitgliedschaft Form_SEPA

Tauchsportler Manatee e.V. Bremen
c/o Sven Vogt * Artur-Schnitger-Weg 14 * 28355 Bremen
Tel: 0421 33029873 * [email protected]
Antrag auf Mitgliedschaft
Bitte lesbar in BLOCKBUCHSTABEN ausfüllen:
Vorname:
Name:
Straße:
Ort:
PLZ
E-Mail:
Mobil:
Telefon:
Geburtsdatum:
Ich beantrage die Mitgliedschaft ab:
Ich bin ausgebildeter Taucher
als
nein
aktives
passives Mitglied.
Brevet:
Ja 
Für den Fall meiner Aufnahme erkenne ich die Satzung der "Tauchsportler Manatee e.V." in der zurzeit gültigen Fassung an. Ich bin darüber
informiert, dass der Beitrag jährlich (per 01.01) oder halbjährlich (je 1/2 per 01.01.und 01.07.) zu entrichten ist. Einzugsermächtigung beachten!
Bei Beitritt innerhalb eines Jahres ist der Beitrag ab laufendem Quartal - anteilig vom Jahresbeitrag zu entrichten. Ich weiß, dass ich ohne
gültigen Tauchtauglichkeitsnachweis nicht an tauchspezifischen Veranstaltungen des Vereins teilnehmen darf und verpflichte mich, diese
unverzüglich einzureichen. Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten, außer der Bankverbindung, in einer Mitgliederliste
geführt werden und dem VDST und anderen Mitgliedern bekannt gemacht werden.
Der VDST hat a) eine Unfall-, Haftpflicht- und Rechtschutzversicherung b) eine Auslandsreisekrankenversicherung in Verbindung mit einer
medizinischen Taucherarzt-Hotline zugunsten der Einzelmitglieder (auch Familienmitglieder) abgeschlossen. Die ordentliche Abwicklung
dieser Versicherungen sieht vor, dass mehrmals im Jahr folgende Daten an die Versicherungsgesellschaften (HDI Gerling Konzern und EUROPA
Krankenversicherung) übermittelt werden: Name, Vorname, Adresse und Lebensalter. Diese Daten werden auch von den
Versicherungsgesellschaften vertraulich im Sinne des § 203 StGB behandelt und Dritten zur weiteren Auswertung nicht zur Verfügung gestellt.
Alle Daten werden gemäß §28/I und §29/I BDSG gespeichert.
Ich bin mit der Übermittlung der Daten an die Versicherungsgesellschaften einverstanden
Bremen, den
Unterschrift (bei Minderjährigen die Unterschrift des gesetzlichen Vertreters)
Gläubiger-Identifikationsnummer : DE68ZZZ00000912291
Mandatsreferenz: (wird separat mitgeteilt)
SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige die Tauchsportler Manatee e. V. Bremen, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise
ich mein Kreditinstitut an, die von Tauchsportler Manatee e. V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung
Name des Kontoinhabers:
Kreditinstitut:
(Name und BIC)
IBAN:
Zahlungsweise:
/
DE
jährlich - zum 01.01.
1/2 jährlich - zum 01. 01 und 01.07.
Bremen, den
Unterschrift (bei Minderjährigen die Unterschrift des gesetzlichen Vertreters)
Manatee Aufnahmeantrag Stand: 22.03.16
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